Guía Basada en la Evidencia para el Manejo de Hipertensión en Adulto

Guía Basada en la Evidencia para el Manejo de Hipertensión en Adultos.

Reporte del Panel de miembros del octavo comité nacional (JNC 8)

PROCESO

El panel de miembros de la JNC 8 fue seleccionado de más de 400 médicos nominados en base a la experiencia sobre hipertensión (n=14), médicos de atención primaria (n=6), incluyendo geriatras (n=2), cardiólogos (n=2), nefrólogos (n=3), enfermeras (n=1), especialistas en farmacología (n=2), especialistas en ensayos clínicos (n=6), especialistas en medicina basada en evidencia (n=3), epidemiólogos (n=1), informáticos (n=4), y personal que desarrolló e implementó guías de práctica clínica en los sistemas de atención.

El panel también incluye a un científico del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), un médico oficial del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), y un científico de la NHLBI, quien se retiró de la autoría antes de la publicación. Dos miembros abandonaron el grupo a principio del proceso antes de la revisión de la evidencia debido a nuevos compromisos de trabajo que les impidieron seguir con la realización del informe. Los miembros del panel declararon cualquier conflicto de interes incluyendo la evaluación de estudios en este informe y la relación con la industria. Aquellos con conflictos se les permitieron la participación en los debates, siempre y cuando hayan declarado sus relaciones, pero se abstuvieron de votar en los informes de evidencia y las recomendaciones respectivas a sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros (24%) tenían relaciones con la industria o posibles conflictos de intereses pero fueron revelados al principio del proceso.

En Enero del 2013, las guías fueron presentadas a una revisión externa a cargo de 20 miembros del NHLBI, todos ellos con experiencia en hipertensión, y a 16 agencias federales. La revisión también tuvo expertos en cardiología, nefrología, médicos de atención primaria, expertos en farmacología, revisores (incluidos ensayos clínicos), bioestadisticos, y expertos en otros campos relacionados. 60 individuos revisaron y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios sobre la revisiones fueron recolectadas, comparadas y anonimizados. Estos comentarios fueron revisados y discutidos por el panel sobre la marcha en Junio del 2013 e incorporados dentro de los documentos revisados. (Los comentarios de los revisores y sugerencias, al igual que las respuestas y las disposiciones por parte del panel están disponibles a petición de los autores.)

PREGUNTAS CLAVES

Esta guía basada en la evidencia se centra en 3 preguntas realizadas por el grupo elite en el manejo de PA identificadas a través de la técnica Delphi modificada. Se realizaron 9 recomendaciones para estas preguntas. Estas preguntas cubren las expectativas y los objetivos farmacológicos de tratamiento de hipertensión, y si determinados fármacos antihipertensivos o clases farmacológicas mejoran los resultados de salud importantes en comparación con otras clases de fármacos.

1. ¿En los adultos con hipertensión, no iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en los valores límite de PA mejora los resultados de Salud?

2. ¿En los adultos con hipertensión, el tratamiento con la terapia farmacológica antihipertensiva en un objetivo de PA específico conduce a un mejor resultado de Salud?

3. ¿En Adultos con hipertensión, dar varios antihipertensivos o fármacos de diferentes clases difiere en beneficios y daños sobre los resultados de Salud?

REVISIÓN DE LA EVIDENCIA

La revisión de la evidencia se enfoca en personas ≥ 18 años con hipertensión e incluye estudios con el seguimiento antes detallado en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad arterial periférica, falla cardiaca, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica (ERC), proteinuria, adultos ancianos, hombres y mujeres, raza, grupos étnicos, y fumadores. Se excluyeron a los estudios con una muestra menor a 100, al igual que los estudios con periodo de seguimiento menor a un año debido a que los estudios pequeños y de corta duración probablemente no aporten buena información para permitir adecuada interpretación de los efectos del tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisión solamente si reflejaban los efectos de las intervenciones en cualquiera de los resultados estudiados:

La búsqueda inicial de información para la revisión bibliográfica fue realizada desde el 1 de Enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2009. La estrategia de búsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta esta en los extras (ver extras). Para asegurarse de que no hay grandes estudios importantes publicados después del 2009, fueron consideradas 2 búsquedas independientes de Pubmed y CINAHL entre diciembre del 2009 y Agosto del 2013 que se llevaron a cabo con los mismo términos MeSH que la búsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El panel limitó los criterios de inclusión de la segunda búsqueda a (1) Importancia del estudio (ej: ACCORD-BP, SPS3, sin embargo SPS3 no cumplía con los criterios de inclusión, ya que no incluía participantes sanos. SPS3 no describio las conclusiones y recomendaciones). (2) El estudio tenia al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicéntrico. (4) El estudio cumplió con todos los demás criterios de inclusión y exclusión. El alto requerimiento de participantes (2000) se utilizó debido a la tasa de eventos bajos observados en ECAs recientes como por ejemplo ACCORD, que sugiere la necesidad de una población grande para obtener resultados interpretables. Además se pidió a los miembros del panel identificar estudios recién publicados para su consideración si estos cumplían con los criterios antes mencionados. Los estudios elegidos fueron calificados por su calidad mediante la herramienta de evaluación estandarizada de NHLBI (ver Extras) y solo se incluyeron si su calificación fue buena o favorable.

Un equipo externo de expertos en metodología realizo la revisión bibliográfica, resumió los datos de los artículos en tablas de evidencia y promociono un resumen de la evidencia. A partir de esta revisión, el panel elaboro sus afirmaciones y voto con acuerdo o desacuerdo por cada afirmación. Para aprobar la evidencia, el panel voto en base a la calidad de la evidencia (Tabla 2). Una vez identificada todas las afirmaciones de la evidencia para cada pregunta clave, se revisó la clasificación de la evidencia para elaborar las recomendaciones clínicas, votar aquellas recomendaciones y establecer la fuerza de recomendación (Tabla 3). Se realizó un registro de votos de las afirmaciones y recomendaciones (en forma de "a favor", "en contra" o "abstención"). El panel trató de llegar a un consenso con el 100% de participación, siempre que sea posible, aunque una votación mayor a los 2/3 era aceptable, con la excepción de las recomendaciones basada en expertos, que requirió una votación mayor del 75% para ser aprobada.

RESULTADOS (RECOMENDACIONES)

Las siguientes recomendaciones están basadas en revisiones de ECA. Las Recomendaciones uno a cinco de las preguntas 1 y 2 corresponden a los valores umbrales de PA y a los objetivos en el tratamiento de PA. Las recomendaciones 6, 7 y 8 de las pregunta 3 corresponde a la selección de fármacos antihipertensivos. La recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinión de expertos para iniciar un tratamiento con antihipertensivos. La evidencia que respalda las recomendaciones está en los extras (Versión en Inglés).

Recomendación 1.

En personas ≥ 60 años, se debe iniciar tratamiento farmacológico para controlar la PA sistólica (PAS) de ≥ 150 mmHg, o diastólica (PAD) de ≥ 90 mmHg y alcanzar la PAS de < 150 mmHg y de PAD de < 90mmHg.

Nivel del Recomendación – Grado A

Explicación. En las personas de 60 años o más, si el tratamiento farmacológico logra una PAS de valores bajos (por ejemplo <140mmHg) y el tratamiento no está asociado con efectos adversos o perjuicios en la calidad de vida, el tratamiento no necesita ajustarse.

Opinión de Expertos – Grado E

La recomendación 1 está basada en las afirmaciónes 1-3 de la pregunta 2, en la cual hay evidencia de moderada a alta calidad proveniente de ECAs con participantes de ≥ 60 años tratados para alcanzar PA < 150/90 mmHg, reduciendo de esta manera los eventos cerebros vasculares, falla cardiaca y enfermedad de arterias coronarias (EAC). También hay evidencia (aunque de baja calidad) sobre afirmación la 6, pregunta 2, que establece que en este grupo de edad el tratamiento con un objetivo de PAS <140 mmHg no provee beneficios adicionales comparando con el manejo de PAS de 140 a 160 mmHg o 140 a 149 mmHg.

El corolario para la recomendación 1 basada en anteriores guías que evidencian que hay muchos tratamientos para pacientes hipertensos de ≥ 60 años en quienes la PAS es comúnmente < 140 mmHg. La opinión del panel es que esos pacientes no necesitan un ajuste en el tratamiento para evitar incremento de la PA. En dos de los ensayos que proporcionaron evidencia de apoyo para PAS < 150mmHg, el promedio de PAS fue de 143 a 144 mmHg. Muchos participantes en estos estudios lograron PAS < 140 mmHg con tratamientos farmacologicos que toleraron adecuadamente. Otros dos ensayos sugieren que no hubo beneficio con el manejo de PAS < 140 mmHg, pero los intervalos de confianza alrededor

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