HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
Jose CordovaDocumentos de Investigación19 de Septiembre de 2021
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HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL
Datos de la historia | ||||
Fecha / / | Número de historia: | |||
Nombre del médico que apertura la historia: Dr. Jose Cordova | ||||
Cédula de identidad: V-20.470.165 | MPPS: 145692 | CMV: 9979 | ||
Datos de la empresa | ||||
Nombre de la empresa | ||||
RIF: | Actividad económica | |||
Dirección: | ||||
Parroquia: | Municipio: | Estado: | Teléfono: | |
Datos del trabajador o trabajadora | ||||
Nombres y apellidos: | ||||
Cédula de identidad: | Edad: Sexo: F M | |||
Estado Civil: S C | D | V Co | ||
Lugar y Fecha de Nacimiento: | Nacionalidad: | |||
Dirección de habitación: | ||||
Parroquia: Municipio: Estado: Teléfono | ||||
Nivel educativo: | ||||
Mano dominante: | Izquierda Derecha | |||
Fecha de ingreso: | Cargo y puesto de trabajo actual: | Antigüedad en el puesto | Turno de trabajo: | Frecuencia de rotación: |
Cargos anteriores en la misma empresa | ||||
Cargo | Actividad laboral y área donde la desempeñaba | Desde | Hasta | Riesgos o procesos peligrosos expuestos |
Trabajos anteriores | |||||||||||||||||||||||||||
Empresa | Actividad Laboral | Desde | Hasta | Procesos peligrosos expuestos | |||||||||||||||||||||||
Antecedentes familiares del trabajador o trabajadora | |||||||||||||||||||||||||||
¿Alguno de sus familiares ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades? | |||||||||||||||||||||||||||
Enfermedades Cardiovasculares: HTA, IM, Vasculitis, Insuficiencias | Padre Madre Otro familiar: _______ __ | ||||||||||||||||||||||||||
Diabetes | Padre Madre Otro familiar: _______ __ | ||||||||||||||||||||||||||
Enfermedades mentales/psicológicas: epilepsia, convulsiones | Padre Madre Otro familiar: _______ __ | ||||||||||||||||||||||||||
Cáncer | Padre Madre Otro familiar: _______ __ | ||||||||||||||||||||||||||
Nefropatías | Padre Madre Otro familiar: _______ __ | ||||||||||||||||||||||||||
Hepatopatías | Padre Madre Otro familiar: _______ __ | ||||||||||||||||||||||||||
Tuberculosis | Padre Madre Otro familiar: _______ __ | ||||||||||||||||||||||||||
Asma bronquial | Padre Madre Otro familiar: ____________ | ||||||||||||||||||||||||||
Enfermedades alérgicas | Padre Madre Otro familiar: ____________ | ||||||||||||||||||||||||||
Otras: | Padre Madre Otro familiar: _______ __ | ||||||||||||||||||||||||||
Antecedentes ocupacionales | |||||||||||||||||||||||||||
¿Ha estado expuesto a los siguientes riesgos ocupacionales ?. | |||||||||||||||||||||||||||
Químicos | Polvos y/o fibras Orgánicas o Inorgánicas | Cuáles: Exp. Aguda: Exp. Crónica: | Meses años |
Metales pesados y Metaloides | Cuáles: Exp. Aguda: Exp. Crónica: | Meses años | |
Gases y Vapores | Cuáles: Exp. Aguda: Exp. Crónica: | Meses años | |
Solventes | Cuáles: Exp. Aguda: Exp Crónica: | Meses años | |
Disergonómico | Sedestación prolongada | Características Silla: | Horas / día Tiempo |
Bipedestación prolongada | Horas / día Tiempo | ||
De rodillas | Horas / día Tiempo | ||
En cuclillas | Horas / día Tiempo | ||
Manipulación manual de carga Levantamiento Peso: Kg | Tipo de objeto: Frecuencias de levantamiento: | Horas / día Tiempo | |
Traslado manual | Tipo de objeto: Peso: Distancia aprx:______ Frecuencia: | Horas / día Tiempo | |
Halar o empujar Peso: Kg | Tipo de objeto: Distancia aprx:______ Frecuencia: | Horas / día Tiempo | |
Movimientos repetitivos | Parte del cuerpo: Frecuencia: | Horas / día Tiempo | |
Biológicos | Orgánicos Inorgánicos | Exp. animales/insectos: Si No Contacto con desechos: Si No | Horas / día Tiempo |
Mecánicos | Trabajo en altura Equipos s/guarda Otros | Horas / día Tiempo | |
Otros | |||
¿Ha sufrido accidentes de trabajo? Si No | ¿Qué parte del cuerpo se lesionó? | Fecha del accidente | ¿Dejó alguna secuela el accidente? |
¿Ha padecido o padece enfermedad ocupacional? Si No | ¿Fue certificada por el INPSASEL? Si No | ||
¿Cambia de trabajo con frecuencia? Si No |
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