LEUCEMIAS AGUDAS

LEUCEMIAS AGUDAS

INTRODUCCION

Las leucemias agudas son enfermedades hematológicas malignas que resultan de la alteración en la proliferación y diferenciación de un grupo de células inmaduras, de estirpe mieloide o linfoide, que reemplaza las células hematopoyéticas normales de la médula ósea. Las leucemias agudas linfoides son más frecuentes en los niños y las mieloides en los adultos. Desde el punto de vista clínico se caracterizan por síndrome anémico, síndrome hemorragíparo asociado a la trombocitopenia y síndrome infeccioso explicado, en parte, por la neutropenia que, generalmente, presentan estos pacientes. El laboratorio representa un importante apoyo en la etapa de diagnóstico y luego durante el control de la evolución de la enfermedad. En ese sentido los siguientes exámenes son muy importantes: Hemograma, mielograma, inmunofenotipo, cariograma y RT-PCR.

PATOGENIA

LEUCEMIAS MIELOIDES

Leucemia mieloide aguda con mínima diferenciación (M0)

Los blastos leucémicos son muy indiferenciados, y constantemente son negativos para mieloperoxidasa (MPO), sudan negro. El diagnóstico se basa en la positividad de la mieloperoxidasa a nivel ultra estructural y el inmunofenotipo mieloide CD13 y/o CD33 por citometría de flujo. También son negativos para antígenos de diferenciación linfoide B y T. Serían aparentemente de peor pronóstico debido a que afecta a pacientes en edad avanzada y formas

hipocelulares de esta enfermedad.

Leucemia mieloide aguda sin maduración (M1)

Se caracteriza por una infiltración de blastos mieloides, generalmente mayor a 90% de las células no eritroides. Se exige al menos un 3% de blastos mieloperoxidasa positivos. En ocasiones estos blastos pueden presentar bastones de Auer, que corresponden a gránulos primarios con forma de aguja. Esta forma de inclusión es considerada patognomónica de leucemia mieloide aguda. El inmunofenotipo característico es CD33 (+), CD13 (+), CD11b (+), MPO (+), El 10% puede expresar el marcador linfoide CD7 y TdT.

Leucemia mieloide aguda sin maduración (M2)

Es un grupo heterogéneo, que comprende todas aquellas LMA con 10% o más de elementos de diferenciación mieloide y menos de 20% de componente monocítico. Son frecuentes los bastones de Auer y algunos elementos displásticos. Un 18% de las LMA M2 poseen la t(8;21).

Leucemia promielocítica aguda (M3)

La leucemia promielicítica constituye el 10-15% de las LMA. Morfológicamente los blastos promielocíticos se caracterizan por la presencia de abundantes bastones de Auer, en empalizada. El núcleo del promielocito es lobulado o posee escotadura, siendo esto más evidente en la variante hipogranular de la enfermedad. Las células son MPO intensamente

positivas y expresan CD33 y CD13, pero son negativas para HLA-DR. Esta característica es muy importante al momento del diagnóstico diferencial con las otras variedades de LMA.

La citogenética de la LMA M3 es diagnóstica, y corresponde a la translocación recíproca de los cromosomas 15 y 17 t(15;17) (q22;q12), aunque existen variantes de menor frecuencia como la t(11;17) y la t(5;17). En la translocación típica está involucrado el gen PML en el cromosoma 15 y el Receptor alfa del ácido transretinoico en el cromosoma 17. Es a este nivel donde actúa de manera específica el ácido transretinoico, utilizado en el tratamiento de esta variedad de LMA y que, induce diferenciación de los blastos, disminuyendo los trastornos hemostáticos asociados a esta enfermedad y mejorando significativamente la sobrevida de los pacientes. La diátesis hemorrágica asociada a la LPA es probablemente uno de los trastornos hemorrágicos más dramáticos de la medicina, donde se conjugan una serie de factores entre los que se encuentran una intensa activación de la fibrinolisis, asociada a la trombocitopenia y CID. En la clasificación más reciente de las LMA patrocinada por la OMS (punto 5.2.), esta variedad pasa a constituir una LMA con alteración citogenética específica.

Leucemia mielomonocítica aguda (M4)

La variedad M4 posee una mezcla de blastos de origen monocítico y de origen granulocítico. Expresa intensamente HLA-DR y marcadores tanto mielocíticos (CD11b, CD13) como monocíticos (CD15, CD14). Para entrar en esta variedad debe tener más de 30% de blastos de origen granulocítico y más de 20% de monoblastos. Las alteraciones citogenéticas corresponden a trisomía 4, inv(3), del (5), t(6;9) que fusiona el gen CAN con el gen DEK. La variante eosinofílica de la enfermedad, FAB M4Eo es descrita por la OMS como LMA con alteración citogenética específica del cromosoma 16(16q;22) siendo más frecuente la inv(16) seguida de la t(16;16) y del(16). Corresponde al 5% de las LMA y a un 20% de las LMA M4.

Leucemia monoblástica aguda (M5)

Para su diagnóstico se requiere que al menos un 80% de las células no eritroides correspondan a blastos de origen monocítico. En la clasificación FAB se distinguen: (a) M5a variedad poco diferenciada o monoblástica. donde el 80% de las células corresponde a blastos monocíticos, peroxidasa (-), esterasa (+) inhibición por fluoruro (+) y (b) variedad M5b o forma diferenciada, predomina los monocitos y promonocitos, con su característica forma de núcleo arriñonado y citoplasma grisáceo. En caso de observarse imágenes de eritrofagocitosis, puede encontrarse la translocación t(8;16).

Las leucemias monoblásticas se asocian con alta frecuencia a manifestaciones extramedulares, con infiltración importante de encías, ganglios, hepato-esplénica, pulmonar y compromiso de SNC, por lo que debe de administrarse quimioprofilaxis con intratecales en todos los casos. El inmunofenotipo característico es CD13(+), CD33(+), CD14(+), CD68(+), CD4(+), HLADR(+)

Eritroleucemia (M6)

Es una proliferación mixta de eritroblastos y blastos de origen eritroide. El diagnóstico se basa en más de 50% de eritroblastos en médula ósea y al menos un 30% de las células no eritroides sean blastos. Corresponde a un 4% de las LMA. En médula ósea es posible observar una intensa displasia eritropoyética, megaloblastosis y PAS positivos. También es posible reconocer dos variedades: (a) M6a con maduración, que no posee hiato de maduración eritroide y (b) M6b sin maduración que posee más de un 25% de proeritroblastos y eritroblastos basófilos. El inmunofenotipo de los blastos expresa glicoforina A, hemoglobina A, CD71(+), CD36(+), expresión de antígeno de grupos sanguíneos A, B, Rh D. Las alteraciones citogenéticas suelen ser complejas afectando a los cromosomas 1, 5, 7, 8 y 21.

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