Leucemias Agudas

DEFINICION

Podemos definir las Leucemias Agudas, como enfermedades hematológicas malignas que resultan de la alteración en la proliferación y diferenciación de un grupo de células inmaduras, de estirpe mieloide o linfoide, hasta reemplazar completamente la Médula Ósea (MO).

La pérdida de la MO y sangre periférica normal, produce los síntomas característicos y sin tratamiento, la muerte ocurre en pocos meses.

Desde el punto de vista de laboratorio, hablamos de Leucemia cuando la población de blastos corresponde a más de un 20% de las células en una muestra, ya sea mielograma o biopsia de MO.

INCIDENCIA

Se estima que se producen aprox 2.3/100000 casos nuevos por habitantes/año de Leucemia Mieloide Aguda (LMAg) y éstos aumentan con la edad, alcanzando un peak de 12.6/100000 alrededor de los 65 años. En cuanto a las Leucemias Linfáticas Agudas (LLAg), se diagnostican aprox 3000-4000 casos nuevos al año y aunque también aumentan con la edad, su incidencia mayor se encuentra en población infantil y adultos jóvenes.

Existe un leve predominio en el sexo masculino (2.9 v/s 1.9 en sexo femenino).

ETIOLOGIA

No existe una sola etiología que dé cuenta de todas las Leucemias, sino que se postulan varios mecanismos que podrían llevar a su producción; dentro de éstos, podemos citar: alteraciones genéticas, exposición a radiación, químicos y virus.

Hereditaria

Existe una predisposición genética; en casos de gémelos idénticos, la probabilidad de presentar leucemia es 5 veces mayor que la población general, si el otro gemelo padece la enfermedad. Asimismo, ciertas enfermedades congénitas, con alteración de la cromatina (cromatina inestable), se asocian con riesgo aumentado de leucemia: Anemia de Fanconi, Sd de Bloom, Sd Ataxia-telangectasia, Agamaglobulinemia Congénita, Sd Down, Sd Klinefelter.

Radiación

Se ha descrito un número mayor de casos de leucemia en la población que estuvo expuesta a la radiación de las bombas nucleares en la 2� Guerra Mundial, alcanzando su peak a los 5-7 años post radiación. También se ha visto una mayor incidencia en pacientes expuestos a radioterapia (Rxt), como tratamiento de otro tumor maligno, especialmente con altas dosis de Rxt, acumuladas en períodos cortos y en personas jóvenes.

Químicos

Se ha asociado a derivados del benceno, como kerosene y tetracloruro de carbono, con mayor incidencia de LMAg y a exposición a tabaco y pesticidas con un riesgo mayor de LLAg.

Drogas

La asociación principal, es con medicamentos usados en el tratamiento de otros cánceres (Qxt), variando su incidencia y mecanismo de producción, según el tipo de droga específica.

a)agentes alquilantes: (Melfalán) 3-10% de los pac tratados, desarrollan LMAg, aprox 4-6 años post exposición; 2/3 aparecen 1� como Mielodisplasias y de éstas, 1/3 avanza al estado de leucemia. Producen alteraciones de los cromosomas 5 y 7.

b) inhibidores de topoisomerasa II: ( Etopósido, Doxorrubicina) el desarrollo de leucemias se produce alrededor de 1 a 3 años post exposición y se relaciona con alteraciones del cromosoma11, que pueden detectarse incluso a 1,5 meses de iniciado el tratamiento; los tipos de leucemias corresponden generalmente a LMAg (M5 o LPA).

c) inmunosupresores y factores de crecimiento: Ciclosporina y G-CSF, cuando son utilizados por períodos largos, mayores a 1 año, se asocian a alteraciones del cromosoma 7. También se han reportado asociaciones al uso de fenilbutazonas, CAF y Cloroquina.

d) virus: no se han establecido relaciones directas, excepto en 2 formas raras de leucemia: Leucemia de Células Peludas y Leucemia de células T, asociadas a retrovirus.

CLASIFICACION

Durante años, las leucemias se clasificaron de acuerdo sólo a su aspecto morfológico al microscopio y en base a algunas reacciones histoquímicas, lo que no siempre lograba un diagnóstico claro; la clasificación FAB (franco-americana-británica), se basa en estas características y aunque sigue siendo la más usada o la base de las clasificaciones, el desarrollo de nuevas técnicas, como la inmunohistoquímica, citogenética y biología molecular, han permitido reconocer algunas alteraciones más específicas, llevando a un diagnóstico más acertado, lo que no sólo ha sido un aporte en la clasificación, sino en el desarrollo de tratamientos dirigidos a estas alteraciones, diferencias pronósticas y al seguimiento más minucioso de las eventuales recaídas en pacientes ya tratados.

Morfológica e Histoquímica (FAB)

Se basa en las características señaladas y divide a las LMAg en 9 subtipos (M0- M7) y a las LLAg en 3 subtipos (L1-L3).

Inmunofenotipo

Usa la citometría de flujo, anticuerpos monoclonales v/s antígenos de superficie celular; se ha visto que en general estos antígenos son los mismos de las células hematopoyéticas normales en diferenciación, pero con patrones claramente aberrantes, que es lo que finalmente las diferencia.

Citogenética

Se basa en la detección de alteraciones a nivel de los cromosomas, ya sea en cuanto a número (ploidía) y/o estructura (deleciones, translocaciones, etc). Sólo 2 alteraciones se han vinculado a un tipo específico de leucemia: t(15:17)=M3 o LPA ; inv(16)=M4E0, ambas de buen pronóstico. Algunas alteraciones de mal pronóstico son: monosomía o deleción de los cromosomas 5 y 7 o trisomía del cromosoma 8.

Podemos decir que, en general, las alteraciones cromosómicas asociadas a LMAg, corresponden a genes que codifican factores de transcripción de DNA o bien, la regulan, modificando el “destino” celular; menos frecuentemente, corresponden a alteraciones de factores de crecimiento.

En LLAg, 60-75% tienen alteraciones genéticas, de ploidía o estructura, siendo el factor pronóstico más importante, ya que las características clínicas y de laboratorio de buen o mal pronóstico, se correlacionan con ellas. Por ejemplo, la t(9:22) o cromosoma Philadelphia (Ph+), es una alteración de mal pronóstico, encontrándose en un 5% de las

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