Neoplasia

DEFINICION

Neoplasia es una alteración de la proliferación y, muchas veces, de la diferenciación celular, que se manifiesta por la formación de una masa o tumor.

Una neoplasia (llamada también tumor o blastoma) es una masa anormal de tejido, producida por multiplicación de algún tipo de células; esta multiplicación es descoordinada con los mecanismos que controlan la multiplicación celular en el organismo, y los supera. Además, estos tumores

La mayoría de las neoplasias se manifiestan macroscópicamente por una masa localizada, más o menos delimitada, que altera la arquitectura del órgano. Cuando la neoplasia aún no es visible a ojo desnudo, el examen microscópico revela distorsión local de la anatomía microscópica del órgano o tejido afectado.

Las células de la neoplasia son descendientes de células del tejido en que se origina, las que en algún momento expresan una alteración interna mediante la proliferación descontrolada. Si el aporte nutricional y de oxígeno son adecuados puede alcanzar varios kilos de peso, aunque esto es infrecuente.

Para comprender mejor en qué consiste el trastorno proliferativo de las células neoplásicas es necesario recordar que en los tejidos normales, las células pueden estar en tres condiciones diferentes:

1) en reposo mitótico,

2) en ciclo de división celular,

3) en diferenciación terminal.

Estrustura de las neoplasias

Las neoplasias son una caricatura del órgano en que se producen. Están constituidas por parénquima y estroma. El parénquima de una neoplasia está formado por la estirpe celular que prolifera y es el componente neoplásico propiamente dicho, que tiende a asumir una disposición arquitectural más o menos similar a la del órgano de origen. El estroma neoplásico es la armazón de tejido conectivo donde se sustenta y prolifera la neoplasia y está proporcionada en parte por el organismo y en parte por tejido neoformado a partir de señales originadas en la misma neoplasia.

Ocasionalmente algunas neoplasias presentan abundante estroma fibroso denso que predomina sobre el parénquima tumoral. Se les denomina tumores escirrosos o desmoplásticos y tienen consistencia leñosa. El mecanismo de la desmoplasia en el estroma neoplásico se debe a la estimulación de la proliferación fibroblástica y miofibroblástica en la matriz extracelular por sustancias secretadas por la neoplasia misma.

CLASIFICACION

Pueden ser de epitelio plano estratificado, epitelio cilíndrico y glandular, epitelio de transición y de células endocrinas.

a. De epitelio plano estratificado

Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma basocelular. Los malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma basocelular.

Estos papilomas corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a infección viral (verruga vulgar, condiloma acuminado), neoplasia intraepitelial de diversos grados (queratosis actínica) y hamartomas (nevo epidérmico).

El papiloma basocelular se observa sólo en la piel y se le conoce como «queratosis seborreica». El parénquima está constituido por queratinocitos basaloides similares a las células del estrato basal de la epidermis. Las papilas resultantes son más anchas y romas.

El carcinoma espinocelular se observa en piel, mucosas revestidas por epitelio plano estratificado y mucosa bronquial con metaplasia escamosa. El parénquima está formado por brotes sólidos de tejido epitelial en forma de islotes inmersos en el estroma o como bandas anastomosadas. El parénquima presenta elementos de diferenciación como células poligonales, puentes intercelulares y queratinización. La queratinización o diferenciación córnea puede encontrarse en la superficie del tumor, a manera de un estrato córneo grueso más o menos exagerado; también puede encontrarse queratinización en el espesor de los brotes tumorales, en forma de células queratinizadas aisladas (disqueratocitos) o de «perlas córneas»: éstas son conjuntos esféricos de varias capas concéntricas de células queratinizadas aplanadas con núcleos visibles.

Estos papilomas corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a infección viral (verruga vulgar, condiloma acuminado), neoplasia intraepitelial de diversos grados (queratosis actínica) y hamartomas (nevo epidérmico).

El papiloma basocelular se observa sólo en la piel y se le conoce como «queratosis seborreica». El parénquima está constituido por queratinocitos basaloides similares a las células del estrato basal de la epidermis. Las papilas resultantes son más anchas y romas.

El carcinoma espinocelular se observa en piel, mucosas revestidas por epitelio plano estratificado y mucosa bronquial con metaplasia escamosa. El parénquima está formado por brotes sólidos de tejido epitelial en forma de islotes inmersos en el estroma o como bandas anastomosadas. El parénquima presenta elementos de diferenciación como células poligonales, puentes intercelulares y queratinización. La queratinización o diferenciación córnea puede encontrarse en la superficie del tumor, a manera de un estrato córneo grueso más o menos exagerado; también puede encontrarse queratinización en el espesor de los brotes tumorales, en forma de células queratinizadas aisladas (disqueratocitos) o de «perlas córneas»: éstas son conjuntos esféricos de varias capas concéntricas de células queratinizadas aplanadas con núcleos visibles.

n los tumores papilares las células epiteliales neoplásicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conectivo remedando vellosidades cuando son simples y remedando las ramas de un árbol cuando son ramificadas. Ejemplos: adenoma papilar (o velloso) del colon, carcinoma papilar de la glándula tiroides

El adenocarcinoma de células en anillo de sello tiene células neoplásicas mucosecretoras distendidas por mucina, con el núcleo rechazado hacia la periferia, tienden a infiltrar en forma aislada el estroma Ejemplo: adenocarcinoma de células en anillo de sello del estómago.

c. De epitelio de transición

La forma benigna se denomina papiloma de células de transición y la maligna carcinoma de células de transición.

Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio. El parénquima consiste en un epitelio de varias capas, similar al de transición, con células «paraguas» en la capa superior. En los papilomas y en los carcinomas mejor diferenciados de este grupo las células neoplásicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conjuntivo, lo que les confiere un aspecto velloso como un crisantemo.

d. De células endocrinas aisladas

En general son malignos. Los de bajo grado de malignidad se denominan carcinoides y los de mayor grado de malignidad carcinomas neuroendocrinos.

Las células endocrinas aisladas forman parte del sistema neuroendocrino difuso. Están ubicadas en diversos órganos como tiroides, páncreas, estómago, intestino y bronquios. La mayoría de ellas se encuentran en ubicación intraepitelial en órganos que derivan embriológicamente del tubo digestivo primitivo. Secretan principalmente polipéptidos vasoactivos y además catecolaminas.

Los carcinoides son tumores malignos de crecimiento lento. Están formados por células cuboideas que se disponen en túbulos o en cordones o en masas sólidas. En el citoplasma se reconocen gránulos neurosecretorios identificables con sales de plata o con microscopía electrónica (gránulos de núcleo denso; "dense core"). Ejemplo: carcinoide del apéndice cecal, del ileon, del bronquio. Los carcinoides pueden producir grandes cantidades de aminas o polipéptidos. Ejemplo: serotonina.

Los carcinomas neuroendocrinos están formados por células pequeñas, que en el examen de rutina con microscopía óptica aparecen indiferenciadas, dispuestas en brotes sólidos y se les llama también carcinomas anaplásticos de células pequeñas. Pueden tener gránulos neurosecretorios en el citoplasma y también producir sustancias con acción hormonal. Ejemplo: síndrome de Cushing por un carcinoma neuroendocrino bronquial.

Caracteres Generales de los Carcinomas

Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores malignos más frecuentes y constituyen alrededor del 80% de todos los cánceres. Se presentan en general en pacientes mayores de 45 años, la mayoría en la séptima década de la vida.

En general se diseminan primero por invasión local, luego por metástasis linfógenas y después por metástasis hematógenas. Macroscópicamente son de consistencia firme, color blanco amarillento o grisáceo, superficie de corte granulosa y opaca; los gránulos corresponden al parénquima neoplásico.

Se ha demostrado estadísticamente que en carcinomas del mismo sitio, tipo histológico y etapa de diseminación, el pronóstico está relacionado con el grado de anaplasia del tumor primario. Por tal razón Broders clasificó los carcinomas espinocelulares, tubulares y de células de transición, respectivamente, en 4 grados, según la proporción de células anaplásicas que tuviera cada uno.

Grados de Broders.

Grado I : no más de 25% de las células son inmaduras

Grado II : 25 a 50% de las células son inmaduras

Grado III : 50 a 75% de las células son inmaduras

Grado IV : más del 75% de las células son inmaduras

Se encuentran en tejidos derivados en general del mesénquima, ampliamente distribuidos en el organismo. Los posibles sitios de tumores primarios de este grupo se pueden sistematizar como sigue:

1) Tejidos de sostén, músculo y vasos de los aparatos y sistemas (Ejemplo: submucosa o túnica muscular propia del estómago o de la vejiga).

2) Esqueleto

3) Partes blandas. Las partes blandas comprenden el conjunto de tejidos extraesqueléticos que cubren los huesos de la cabeza, tronco y extremidades, y los tejidos blandos internos. En consecuencia, las partes blandas están formadas por los músculos voluntarios, por el tejido adiposo, tejido conectivo y vasos que rellenan los espacios entre músculos y entre aparatos y sistemas. Se incluyen también regiones como la dermis profunda e hipodermis, retroperitoneo, órbita ocular, etc.

Tumores fibroblásticos

El fibroma es un tumor benigno de fibroblastos, bien delimitado, en el que las células neoplásicas producen mayor o menor cantidad de fibras colágenas. Ejemplo: fibroma ovárico.

El fibrosarcoma es un tumor maligno, más frecuente en partes blandas profundas, formado por fibroblastos heterotípicos que producen cantidad variable de fibras colágenas.

Tumores de células adiposas

El lipoma es un tumor benigno, frecuente en la hipodermis, rodeado por una muy delgada cápsula de tejido conectivo. Formado por adipocitos maduros que no se agrupan en lobulillos con vascularización variable.

El liposarcoma es un tumor maligno, más frecuente en partes blandas profundas de las extremidades o retroperitoneo. Formado por células adiposas con mayor o menor heterotipía: las mejor diferenciadas contienen lípidos en el citoplasma.

Tumores de histiocitos

El histiocitoma benigno es frecuente en la dermis, mal delimitado, formado por células redondeadas o fusadas, algunas pueden tener lípidos en su citoplasma con aspecto espumoso. También puede haber células gigantes multinucleadas.

El histiocitoma maligno se observa en partes blandas profundas en extremidades. Formado por elementos celulares heterotípicos equivalentes a los del histiocitoma benigno.

Tumores de vasos sanguíneos

El hemangioma es un tumor benigno, frecuente en la piel, menos frecuente en hígado y bazo. Su parénquima consta de células endoteliales que forman estructuras capilares en racimos: en el lumen de ellas hay sangre, pues estos tumores están conectados con los vasos que irrigan la zona

Tumores de vasos linfáticos

El linfangioma es un tumor benigno formado por acúmulos de vasos linfáticos de pared muy delgada que contienen linfa. Se ve en partes blandas del tronco y extremidades, lengua, mejillas, vísceras. El linfangiosarcoma es el equivalente maligno, muy raro, que aparece en áreas con linfedema crónico, en particular como complicación de una extirpación quirúrgica radical de linfonodos axilares en cáncer de mama (síndrome de Stewart-Treves).

Tumores de músculo liso.

El leiomioma es un tumor benigno bien delimitado, firme. Muy frecuente en útero, mucho menos frecuente en tubo digestivo y partes blandas. Formado por haces desordenados de músculo liso, lo que le confiere un aspecto macroscópico fasciculado en la superficie de corte. El leiomiosarcoma es un tumor maligno, se observa en útero, tubo digestivo, retroperitoneo, otras partes blandas, pared de vasos grandes. Formado por haces de células musculares lisas heterotípicas, con numerosas mitosis.

Tumores de músculo esquelético.

El rabdomioma es un tumor benigno muy infrecuente, considerado por algunos una malformación que puede aparecer especialmente en la lengua y en el miocardio. El rabdomiosarcoma es un tumor maligno ubicado preferentemente en envolturas testiculares, retroperitoneo, extremidades, órbita. Formado por células musculares estriadas, en general inmaduras y polimorfas.

Tumores de cartílago.

El condroma es un tumor benigno que se encuentra preferentemente en los huesos. Formado por células que producen matriz cartilagínea en la que quedan atrapadas en lagunas desordenadas. El condrosarcoma es un tumor maligno de los huesos formado por células heterotípicas que pueden formar una matriz cartilagínea, a veces de consistencia mixoidea

Tumores de hueso.

El osteoblastoma es un tumor benigno de los huesos, constituido por células que producen trabéculas desordenadas de matriz osteoide, en la que quedan incluidas y que puede calcificarse. El osteosarcoma es el tumor maligno de los huesos. Está constituido por células malignas capaces de formar matriz osteoide, que eventualmente se calcifica.

Caracteres Generales de los Sarcomas

Los sarcomas son los tumores malignos de tejidos de sostén, músculo y vasos.

Son poco frecuentes y pueden aparecer en cualquier edad, pero en promedio los pacientes son más jóvenes que en el caso de los carcinomas. Se diseminan por invasión local y por metástasis hematógenas. Las metástasis linfógenas son menos frecuentes. Macroscópicamente pueden ser redondeados o de contorno policíclico, pero siempre son infiltrantes en el examen microscópico. Su aspecto y consistencia varía según los elementos de diferenciación propios de los productos de las células parenquimatosas (lípidos, fibras colágenas, matriz extracelular), y de las áreas de necrosis y hemorragia que presenten.

En general, a mayor anaplasia, peor pronóstico. Los sarcomas menos diferenciados suelen estar compuestos por células fusadas o redondas pequeñas, o bien grandes y muy polimorfas. Aquéllos en que no pueden encontrarse elementos de diferenciación se denominan sarcomas indiferenciados o anaplásticos.

Linfoma

Los linfomas (linfomas malignos) son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfáticos, a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo, pulmón, piel bazo, médula hematopoyética, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas. La célula tumoral del linfoma prolifera determinando un borramiento de la arquitectura del ganglio, que aparece macroscópicamente aumentado de tamaño, blando o a veces firme, al corte de color rosado y consistencia como de carne de pescado crudo

Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin

En el linfoma de Hodgkin el parénquima tumoral está constituido por dos tipos de células de origen linfoide: las células de Hodgkin, que son grandes (alrededor de 20 micrones) con citoplasma relativamente abundante, núcleo grande vesiculoso, redondeado o irregular, membrana nuclear gruesa por marginación de cromatina y nucléolo prominente. Las células de Reed-Sternberg: gigantes (mayores de 50 micrones) con citoplasma abundante; en su forma característica tienen dos núcleos grandes vesiculosos con membrana nuclear gruesa; cada uno tiene un nucléolo prominente; los nucléolos están ubicados en una misma línea en un área vecina de ambos núcleos. El hallazgo de células de Reed-Sternberg características es necesario para hacer el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin.

En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las células neoplásicas no siempre son muy abundantes. El estroma está constituido principalmente por linfocitos pequeños; además se observan plasmocitos, granulocitos eosinófilos, histiocitos y fibras colágenas.

Se reconocen cuatro variedades histológicas principales de linfoma de Hodgkin. En orden de mejor a peor pronóstico son las siguientes: predominio linfocítico, esclerosis nodular , celularidad mixta y depleción linfocítica. Suele haber una relación entre la variante histológica y el grado de diseminación de la neoplasia en el momento del diagnóstico.

Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin, que se clasifican según el tipo de célula tumoral. El tipo de célula determina la gravedad del linfoma, por lo que se reúnen en tres grupos según el grado histológico de malignidad. Ejemplos de linfoma no-Hodgkin:

1) Bajo grado histológico de malignidad: Linfoma folicular, Linfoma linfo-plasmocítico, Linfoma centrocítico.

2) Grado histológico intermedio de malignidad: Linfoma centrocítico y Linfoma centroblástico.

3) Alto grado histológico de malignidad: Linfoma inmunoblástico, Linfoma linfoblástico, Linfoma de Burkitt.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

La etiología y patogenia de los tumores no están aclaradas. Sin embargo, se han reunido muchas observaciones clínicas, epidemiológicas y experimentales que han permitido formular teorías acerca del desarrollo de los tumores malignos.

Se estima que 80 a 90% de las neoplasias tienen causas de origen predominantemente ambiental, provenientes del modo de vida, de riesgos ocupacionales o de la contaminación. El ejemplo más claro de esto es una epidemia causada por el hombre: el cáncer pulmonar debido al hábito de fumar tabaco.

Se reconocen tres grupos principales de agentes cancerígenos: sustancias químicas, radiaciones y virus.

Sustancias químicas

La mayoría de los agentes químicos requiere de activación metabólica antes de reaccionar con componente celulares. Los estudios experimentales y los ensayos diagnósticos (test de Ames), sugieren que un 90% de los carcinógenos químicos son mutagénicos, o sea capaces de inducir una alteración genética celular en forma permanente.

Los carcinógenos químicos actúan en etapas: iniciación, promoción, conversión, progresión y cáncer. Estas etapas se correlacionan con cambios morfológicos. Así, la promoción y la progresión corresponden a las fases de hiperplasia, displasia y carcinoma in situ. La iniciación es una alteración bioquímica que no manifiesta morfología reconocible.

Algunos compuestos orgánicos como hidrocarburos policíclicos aromáticos (dimetil-benzantraceno, benzopireno, 3.metilcolantreno) y ciertos metales (Ni, Cd, Co, Pb, Be) tienen un efecto directo mediante uniones covalentes a los ácidos nucleicos. La mayoría de los compuestos orgánicos, sin embargo, requiere de metabolización a un compuesto secundario que es el que produce el efecto carcinogénico, por ejemplo nitrosaminas que se forman en el tracto gastrointestinal a partir de elementos de la dieta y bajo la acción de la flora bacteriana. Este cambio es realizado por enzimas cuya función es metabolismo de drogas y detoxificación.

La acción de los carcinógenos químicos depende de otros factores como especie, raza, sexo, edad, dieta, estado hormonal, presencia o ausencia de sistemas enzimáticos metabolizantes y promotores tumorales. Se supone que en el humano también.

Mecanismo de acción de cancerígenos químicos:

Además de la acción directa y de la activación metabólica, algunos carcinógenos químicos actúan específicamente en un órgano, porque allí se concentran más o porque son convertidos en principio activo. Otros no son específicos de órgano e inducen tumores según la vía de exposición máxima. La mayoría producen primero necrosis seguida de regeneración. Aplicaciones sucesivas producen menos necrosis y más proliferación.

Radiaciones

Los rayos ultravioleta están relacionados con el cáncer de la piel, que es más frecuente en zonas de piel expuesta al sol, en áreas geográficas más asoleadas y en personas que trabajan al aire libre.

Esta radiación corresponde a la porción de longitud de onda corta del espectro electromagnético. El adelgazamiento de la capa de ozono por polución ambiental ha favorecido un mayor efecto de los rayos ultravioleta en el humano. Son más frecuentes el carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma en la piel.

La radiación ultravioleta produce en las células inactivación enzimática, inhibición de la división celular, mutagénesis, muerte celular y cáncer. La acción mutagénica, y por ende carcinogénica, depende de la produccón de dímeros pirimidínicos en el ADN.

Los rayos X pueden producir cáncer de la piel. Ejemplo, en las manos de los traumatólogos que reducían fracturas bajo la pantalla de rayos X. También pueden producir leucemia como ocurría en los antiguos médicos radiólogos, mal protegidos contra la radiación.

Entre los efectos alejados observados en las personas expuestas a la bomba atómica (rayos X y gama) que sobrevivieron, se ha observado alta frecuencia de: leucemia, y carcinoma de tiroides, mama y pulmón.

Virus

Hay numerosos estudios experimentales que apoyan la participación de los virus en la transformación celular y en el desarrollo de tumores. Los mecanismos principales propuestos para la oncogénesis viral se basan en la capacidad de integración de un segmento del genoma de un virus ADN en el genoma de la célula huésped y en la formación de una copia en ADN a partir del ARN viral, favorecida por la enzima transcriptasa reversa con ulterior integración de la copia ADN al genoma de la célula huésped.

En la especie humana se ha demostrado asociación de algunos virus con determinadas neoplasias, lo que sugiere una relación causa-efecto.

La asociación virus-tumor se reconoce mediante observaciones epidemiológicas que demuestran alta frecuencia de infección y tumor, la presencia de anticuerpos circulantes contra algunos virus en pacientes con determinados tumores, la presencia de antígenos virales o de secuencias de genoma viral en las células neoplásicas mismas.

Los siguientes virus están relacionados con neoplasias en el hombre:

a) Virus que tienen ADN como material genético

Virus papiloma humano. Varios tipos de virus papiloma humano están relacionados con lesiones de tipo tumoral: verruga común, papilomas laríngeos y papilomas genitales. Estos últimos tienen potencialidad de convertirse en cáncer, en particular los producidos por los tipos 16 y 18.

Herpesvirus. El virus de Epstein-Barr está asociado con linfoma de Burkitt y con carcinoma nasofaríngeo, así como con síndrome linfoproliferativo asociado a inmuodepresión y linfoma de Hodgkin. El virus herpes tipo 8 se asocia a sarcoma de Kaposi.

Virus hepadna. El virus de la hepatitis B se asocia a carcinoma del hígado.

b) Virus que tienen ARN como material genético (retrovirus): Virus HTLV-1 de la leucemia-linfoma T humana del adulto y mycosis fungoides o linfoma de células T primario de la piel.

Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (adenomas de glándulas endocrinas). Dominante.

Síndrome de cáncer familiar: mama, endometrio.

Síndrome de Li-Fraumeni: cáncer de mama, sarcomas.

b) Anomalías cromosómicas sin tendencia hereditaria que en el enfermo implican mayor susceptibilidad a desarrollar una neoplasia. Ejemplo: en el Síndrome de Down (trisomía 21) hay un riesgo 15 veces mayor de leucemia aguda linfoblástica y mieloblástica.

Edad: En los niños son más frecuentes algunas leucemias y tumores del sistema nervioso. En jóvenes el linfoma de Hodgkin y el osteosarcoma. En ancianos los carcinomas y la leucemia linfática crónica.

Sexo: Más frecuente en las mujeres el cáncer de tiroides y de la vesícula biliar.

Individuo: No todas las personas expuestas a factores de riesgo desarrollan una neoplasia. Ejemplo: entre los fumadores hay individuos que sufren de cáncer y otros no.

La combinación de factores hereditarios y, principalmente ambientales, determina que en diversos países la frecuencia relativa de diferentes tumores no sea la misma

PRUEBAS Y EXAMENES

¿Qué son los marcadores de tumores?

Los marcadores de tumores son sustancias producidas por las células cancerosas o por otras células del cuerpo como respuesta al cáncer o a ciertas afecciones benignas (no cancerosas). La mayoría de los marcadores de tumores son producidos tanto por las células normales como por las células cancerosas; sin embargo, se producen en concentraciones más altas en enfermedades cancerosas. Estas sustancias pueden encontrarse en la sangre, en la orina, en la materia fecal, en tejido de tumores o en otros tejidos o líquidos del cuerpo de algunos pacientes con cáncer. La mayoría de los marcadores de tumores son proteínas. Sin embargo, más recientemente, los patrones de expresión de los genes y los cambios de ADN han empezado a usarse como marcadores de tumores. Los marcadores del segundo tipo se evalúan específicamente en el tejido tumoral.

¿Cómo se utilizan los marcadores de tumores en el tratamiento del cáncer?

Los marcadores de tumores se usan para ayudar a detectar, a diagnosticar y a controlar algunos tipos de cáncer. Aunque una concentración elevada de un marcador de tumores puede sugerir la presencia de cáncer, este hecho solo no es suficiente para diagnosticar cáncer. Por lo tanto, las mediciones de los marcadores tumorales se combinan en general con otras pruebas, como con biopsias, para diagnosticar el cáncer.

Se pueden medir las concentraciones de los marcadores tumorales antes del tratamiento para que los médicos puedan planificar una terapia adecuada. En algunos tipos de cáncer, la concentración de un marcador de tumores refleja el estadio

¿Cómo se miden los marcadores de tumores?

Un doctor toma una muestra de tejido del tumor o de líquido del cuerpo y lo envía a un laboratorio, en donde se usan varios métodos para medir la concentración del marcador de tumores.

Si el marcador de tumores se usa para determinar si el tratamiento está funcionando o si hay una recurrencia, la concentración se medirá en muchas muestras tomadas en un período de tiempo. En general, estas mediciones "en serie", que indican que la concentración de un marcador está en aumento, que está igual, o que está disminuyendo, son más importantes que una sola medición.

¿Cuáles marcadores de tumores se usan actualmente y para qué tipos de cánceres?

Varios marcadores de tumores se usan actualmente para una amplia gama de tipos de cáncer. Aunque es posible hacer el análisis de la mayoría de esos marcadores en laboratorios que satisfacen las normas establecidas por Clinical Laboratory Improvement Amendments, algunos no pueden analizarse y, por lo tanto, tal vez se consideren experimentales. La lista de abajo contiene los marcadores de tumores que se usan ordinariamente en la actualidad.

Activador del plasminógeno urocinasa (uPA) e inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1)

Tipo de cáncer: Cáncer de seno

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para determinar la malignidad del cáncer y guiar el tratamiento

Alfa-fetoproteína (AFP)

Tipos de cáncer: Cáncer de hígado y tumores de células germinativas

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para ayudar a diagnosticar cáncer de hígado y vigilar la reacción al tratamiento; para evaluar el estadio, el pronóstico y la reacción al tratamiento de tumores de células germinativas

Análisis de mutación del EGFR

Tipo de cáncer: Cáncer de pulmón de células no pequeñas

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para ayudar a determinar el tratamiento y el pronóstico

Análisis de mutación del KRAS

Tipos de cáncer: Cáncer colorrectal y cáncer de pulmón de células no pequeñas

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para determinar si el tratamiento con un tipo específico de terapia dirigida es el adecuado

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

Tipos de cáncer: Cáncer colorrectal y cáncer de seno

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para revisar si el cáncer colorrectal se ha diseminado; para buscar la recidiva del cáncer de seno y evaluar la reacción al tratamiento

Antígeno prostático específico (PSA)

Tipo de cáncer: Cáncer de próstata

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico, evaluar la reacción al tratamiento y buscar la recurrencia (recidiva)

CA15-3/CA27.29

Tipo de cáncer: Cáncer de seno

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para evaluar si el tratamiento está funcionando o si la enfermedad ha regresado

CA19-9

Tipos de cáncer: Cáncer de páncreas, cáncer de vesícula biliar, cáncer de conducto biliar y cáncer gástrico

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para evaluar si el tratamiento está funcionando

CA-125

Tipo de cáncer: Cáncer de ovarios

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico, en la evaluación de la reacción al tratamiento y en la evaluación de la recidiva

Calcitonina

Tipo de cáncer: Cáncer medular de tiroides

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico, para revisar si el tratamiento está funcionando y evaluar la recidiva

CD20

Tipo de cáncer: Linfoma no Hodgkin

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para determinar si el tratamiento con una terapia dirigida es el adecuado

Cromogranina A (CgA)

Tipo de cáncer: Tumores neuroendocrinos

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico, en la evaluación de la reacción al tratamiento y en la evaluación de la recidiva

Cromosomas 3, 7, 17 y 9p21

Tipo de cáncer: Cáncer de vejiga

Tejido analizado: Orina

Cómo se usó: Para ayudar en la vigilancia de recurrencia (recidiva) de tumores

Fibrina y fibrinógeno

Tipo de cáncer: Cáncer de vejiga

Tejido analizado: Orina

Cómo se usó: Para vigilar el avance y la reacción al tratamiento

Fragmentos de citoqueratina 21-1

Tipo de cáncer: Cáncer de pulmón

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para ayudar en la vigilancia de recurrencia (recidiva)

Gen de fusión BCR-ABL

Tipo de cáncer: Leucemia mieloide crónica

Tejido analizado: Sangre y médula ósea

Cómo se usó: Para confirmar el diagnóstico y vigilar el estado de la enfermedad

Gonadotropina coriónica humana ß (Beta-hCG)

Tipos de cáncer: Coriocarcinoma y cáncer de testículo

Tejido analizado: Orina o sangre

Cómo se usó: Para evaluar el estadio, el pronóstico y la reacción al tratamiento

HE4

Tipo de cáncer: Cáncer de ovarios

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para evaluar el avance de la enfermedad y vigilar la recurrencia (recidiva)

HER2/neu

Tipos de cáncer: Cáncer de seno, cáncer de estómago y cáncer de esófago

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para determinar si el tratamiento con trastuzumab es el adecuado

Inmunoglobulinas

Tipos de cáncer: Mieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldenström

Tejido analizado: Sangre y orina

Cómo se usó: Para ayudar a diagnosticar la enfermedad, evaluar la reacción al tratamiento y buscar si ha habido recurrencia (recidiva)

KIT

Tipos de cáncer: Tumor del estroma gastrointestinal y melanoma mucoso

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para ayudar en el diagnóstico y determinar el tratamiento

Lactato deshidrogenasa

Tipo de cáncer: Tumores de células germinativas

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para evaluar el estadio, el pronóstico y la reacción al tratamiento

Microglobulina ß-2 (B2M)

Tipos de cáncer: Mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica y algunos linfomas

Tejido analizado: Sangre, orina o líquido cefalorraquídeo

Cómo se usó: Para determinar el pronóstico y vigilar la reacción al tratamiento

Mutación BRAF (V600E)

Tipos de cáncer: Melanoma cutáneo y cáncer colorrectal

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para pronosticar la reacción a terapias dirigidas

Proteína de matriz nuclear 22 (NMP22)

Tipo de cáncer: Cáncer de vejiga

Tejido analizado: Orina

Cómo se usó: Para vigilar la reacción al tratamiento

Receptor de estrógeno (ER) y receptor de progesterona (PR)

Tipo de cáncer: Cáncer de seno

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para determinar si el tratamiento con terapia hormonal (como con tamoxifeno) es adecuado

Reordenación de genes ALK

Tipos de cáncer: Cáncer de pulmón de células no pequeñas y linfoma anaplásico de células grandes

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para ayudar a determinar el tratamiento y el pronóstico

Sello de 5 proteínas (Ova1)

Tipo de cáncer: Cáncer de ovarios

Tejido analizado: Sangre

Cómo se usó: Para evaluar la masa pélvica antes de operación para lo que se sospecha ser cáncer de ovario

Sello de 21 genes (Oncotype DX)

Tipo de cáncer: Cáncer de seno

Tejido analizado: Tumor

Cómo se usó: Para evaluar el riesgo de recurrencia (recidiva)

Sello de 70 genes (Mammaprint)

• Tipo de cáncer: Cáncer de seno

• Tejido analizado: Tumor

• Cómo se usó: Para evaluar el riesgo de recurrencia (recidiva)

Tiroglobulina

• Tipo de cáncer: Cáncer de tiroides

• Tejido analizado: Sangre

• Cómo se usó: Para evaluar la reacción al tratamiento y buscar la recurrencia (recidiva)

Donación de médula ósea

Un trasplante de médula ósea es un procedimiento médico que se utiliza para reemplazar la médula ósea enferma con médula ósea sana. Sin embargo, suelen trasplantarse las células madre sanguíneas, no la médula ósea en sí. Obtenga más información sobre el proceso para donar células madre.

Donación de sangre de cordón umbilical

La sangre de cordón umbilical donada es un tratamiento posible para personas con determinados tipos de enfermedades y cánceres que ponen en riesgo la vida. Obtenga más información acerca de la importancia de la sangre de cordón umbilical, la diferencia del uso público en comparación con el uso privado y cómo convertirse en donante de sangre de cordón umbilical.

Ecografía

La ecografía utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para crear una imagen de los órganos internos. Un tumor genera ecos diferentes de las ondas de sonido producidas por el tejido normal, de manera que cuando las ondas rebotan en la computadora y se transforman en imágenes, el médico puede localizar un tumor dentro del cuerpo.

Enema opaco

Un enema es un procedimiento que libera líquido en el recto y el colon a través del ano. El bario, que es un tinte especial denominado medio de contraste, es el líquido utilizado en un enema opaco. Cuando se realiza una radiografía, el bario se ve blanco brillante, delineando con claridad el colon y el recto. Entonces, las anormalidades, como inflamación, pólipos (crecimientos precancerosos) y el cáncer, se hacen visibles.

Gammagrafía ósea

La gammagrafía ósea es una prueba por imágenes diagnóstica utilizada para determinar si sus huesos están dañados a causa de cáncer o por alguna otra causa. La gammagrafía detectará el cáncer que ha comenzado en los huesos, así como también el cáncer que se ha metastatizado (diseminado) a los huesos desde otras partes del cuerpo. También puede registrar cómo está respondiendo al tratamiento el cáncer en los huesos.

Mamografía

La mamografía es un tipo de radiografía específicamente diseñada para ver las mamas. Las películas radiográficas producidas por la mamografía, que se denominan mamografías, pueden detectar pequeños tumores o irregularidades en las mamas.

Prueba de Papanicolaou

La prueba de Papanicolaou, también denominada citología vaginal, detecta el cáncer de cuello uterino y además puede hallar cambios prematuros en las células del cuello del útero de una mujer que, si no se tratan, podrían convertirse en cáncer. Si el médico trata estas células irregulares, la paciente tiene casi un 100 % de probabilidad de sanarse.

Prueba de sangre oculta en heces

La prueba de sangre oculta en heces (fecal occult blood test, FOBT) es un examen de diagnóstico utilizado para detectar sangre en las heces (materia fecal). La presencia de sangre en la materia fecal puede ser un signo de cáncer colorrectal u otros problemas, tales como pólipos (crecimientos que se desarrollan en la pared interna del colon y el recto) o úlceras.

Tacto rectal (DRE)

El tacto rectal (digital rectal exam, DRE) es una prueba de detección que permite al médico controlar la glándula prostática en los hombres o el colon inferior o el recto en los hombres y las mujeres para detectar cáncer y otras anormalidades. Además, junto con un examen vaginal, el DRE puede detectar el cáncer de útero y de ovarios en las mujeres. El DRE también puede utilizarse para controlar los demás órganos y estructuras de la pelvis.

Tipos de endoscopia

La endoscopia es un procedimiento que permite al médico ver el interior del cuerpo de una persona al introducir una herramienta denominada endoscopio. La mayoría de los endoscopios son tubos delgados con una potente fuente de luz y una cámara miniatura en el extremo que envía imágenes a una pantalla. Las imágenes ayudan a los médicos a ver las partes del cuerpo que de otro modo no podrían ver.

TRATAMIENTO

la elección del tratamiento adecuado para el cáncer viene determinado por varios factores, incluyendo el tipo, las condiciones generales del paciente y por supuesto cuál sea el objetivo buscado: curarlo, evitar que se extienda, o aliviar los síntomas causados por éste. Dependiendo de todos estos factores, el paciente puede recibir uno o varios de los tratamientos siguientes:

- Cirugía

- Quimioterapia

- Radioterapia

- Terapia hormonal

- Inmunoterapia o terapia biológica.

- Tratamientos personalizados

- Ensayos Clínicos

- Medicina complementaria y alternativa

- Transplante de células hematopoyéticas.

Cirugía:

La cirugía se usa para diagnosticar cáncer, determinar su estado y tratarlo. La biopsia es un tipo común de cirugía que ayuda en el diagnóstico. Consiste en tomar una muestra de tejido sospechoso de ser canceroso para que sea examinado por un especialista en un laboratorio.

Cuando la cirugía se emplea como tratamiento, a menudo el cáncer y algún tejido adyacente son extraídos. En algunos casos la cirugía puede ser suficiente para eliminar el cáncer, esto dependerá del tipo, del tamaño y de su estado.

Quimioterapia:

La quimioterapia hace referencia al uso de fármacos para matar las células cancerosas. Puede ser administrada oralmente o inyectada en vena. Algunos de estos medicamentos son compuestos naturales que se encuentran en varios tipos de plantas y algunos son químicos fabricados sintéticamente.

Las células normales son más resistentes a los medicamentos porque dejan de dividirse cuando las condiciones ya no son favorables. Sin embargo, estos fármacos también afectan a algunas células normales, lo que contribuye a la toxicidad de estas drogas.

Los tipos de células que normalmente se encuentran en replicación rápida, tales como las que se encuentran en la médula ósea y la pared del intestino, tienden a ser las más afectadas. La muerte de las células normales es lo que produce algunos de los efectos secundarios más comunes de la quimioterapia. Algunas líneas de investigación se enfocan en cómo reducir los efectos secundarios.

Radioterapia:

La radioterapia usa ondas de alta energía para dañar o matar las células cancerosas y prevenir el crecimiento de estas. Del mismo modo que la cirugía, la radioterapia es un tratamiento local para eliminar o erradicar tumores visibles.

La radioterapia no es normalmente útil para erradicar células cancerosas que han metastizado a otros órganos del cuerpo.

La radioterapia puede ser externa o interna. En el caso de radioterapia externa se aplica desde una máquina exterior directamente sobre el tumor. En el caso de que sea interna, se la conoce como braquiterapia y consiste en colocar cerca del cáncer una pequeña cantidad de material radiactivo. El principal inconveniente es que la radiación no es específica para las células cancerosas y puede dañar las células sanas.

Hormonoterapia:

Con la hormonoterapia se pretende privar a las células cancerosas de señales que podrían estimularlas a dividirse. Los medicamentos usados en estos tratamientos funcionan por medio del bloqueo de la actividad hormonal de la célula objetivo. Algunos de los tratamientos más novedosos que se están investigando están diseñados para prevenir la producción de la hormona en sí, cortando la señal desde el principio. Algunas formas del cáncer de mama, de ovario y de próstata están sujetas a tratamientos hormonales. Los tratamientos hormonales se combinan a menudo con cirugía y/o radioterapia.

Tratamientos personalizados:

Los tratamientos personalizados han llegado a ser muy importantes dado el avance en el conocimiento de las formas de cáncer. Los tipos de cáncer no son iguales; con un mejor conocimiento de las mínimas diferencias, se puede proporcionar una atención más efectiva.

Terapia Biológica o Inmunoterapia:

Este tipo se vale del sistema inmunológico para luchar contra el cáncer. Los modificadores de respuestas biológicas (MRB) son compuestos utilizados para tratar el cáncer por medio de la alteración o potenciación de procesos que ocurren naturalmente en nuestros cuerpos. La terapia biológica, también conocida como inmunoterapia, hace uso de los MRB’s para reforzar la actividad del sistema inmune para aumentar las defensas naturales contra el cáncer.

Ensayos Clínicos:

Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la efectividad de nuevos fármacos o estrategias de tratamiento. El desarrollo de tratamientos más efectivos requiere que nuevas e innovadoras terapias sean evaluadas con los pacientes de cáncer. En oncología, los ensayos clínicos cobran especial importancia porque en ausencia de altos ratios de cura, casi todas las aproximaciones son evoluciones en potencia.

El desarrollo de un nuevo fármaco anticáncer y la estrategia del tratamiento tiene cuatro fases. Cada fase determina información específica acerca del potencial del nuevo tratamiento, riesgos, seguridad y efectividad comparada con la terapia estándar. El objetivo es que la nueva terapia sea una mejora con respecto a la actual.

Fase I.

Esta fase es probablemente el paso más importante en el desarrollo de un nuevo fármaco o terapia. Estos ensayos normalmente requieren un pequeño número de pacientes donde las terapias actuales han fallado. La fase I puede producir mejoras en los pacientes, sin embargo los objetivos principales de esta fase son determinar la dosis tolerada de tratamiento, la forma en que el fármaco trabaja en el organismo, los posibles efectos tóxicos y en qué medida estos efectos son reversibles.

Fase II.

Una vez que la información obtenida en la fase I ha sido almacenada y analizada, los ensayos durante la fase II son diseñados para determinar la efectividad del tratamiento en un grupo específico de población con la dosis y planificación determinada en la fase I. Estos ensayos requieren un número de pacientes mayor que en la fase I y puede ser incrementado si hay buenos resultados.

Fase III.

Durante los ensayos de la fase III, el nuevo fármaco o terapia es comparado con la terapia estándar de una forma aleatoria. La fase III requiere un gran número de pacientes para medir con validez estadística los resultados.

Fase IV.

Una vez que el fármaco o tratamiento llega a ser parte de terapia estándar, el fabricante del fármaco puede iniciar la los ensayos de fase IV. Esta fase incluye evaluación continua de tratamiento y monitorización de los efectos secundarios así como estudios para evaluar la utilidad en diferentes cánceres.

Medicinacomplementaria y alternativa.

La medicina complementaria y alternativa es la forma de denominar terapias médicas que no son frecuentes en la medicina occidental. Estos tratamientos son utilizados además de las terapias convencionales y normalmente están enfocados a sentirse bien y a estimular el sistema inmune. La mayoría de estas terapias pueden ser usadas como complemento a la medicina convencional. Supone un gran beneficio para el paciente, ya que le permite reducir el nivel de estrés o mejorar su sistema inmune.

Hay una falta de investigación en las sustancias biológicas que se pueden usar como medicamentos complementarios. Por ejemplo, no se recomienda tomar algunas hierbas o suplementos con agentes de quimioterapia porque interfieren con la capacidad de la quimioterapia para matar las células.

Trasplante de células hematopoyéticas.

El trasplante de células hematopoyéticas reduce los efectos secundarios de la quimioterapia. Las células más sensibles a la quimioterapia, aparte de las cancerígenas, son las células madre de la médula ósea, que producen las células madre hematopoyéticas. Un trasplante consiste en recoger células madre (puede ser del paciente, de un gemelo, familiar o cualquiera) y después de una sesión de muy altas dosis de quimioterapia se infunden esas células para rescatar el sistema hematopoyético e inmunológico. Sólo puede usarse en los tumores hematológico

CUIDADOS PALEATIVOS Y CUIDADOS ENFERMEROS A PACIENTES CON CANCER

¿Qué son los cuidados paliativos?

Los cuidados paliativos son los cuidados de alivio brindados al paciente que tiene una enfermedad grave o mortal, como el cáncer, para mejorar su calidad de vida. El objetivo de los cuidados paliativos es evitar o tratar lo más pronto posible los síntomas y los efectos secundarios de una enfermedad y de su tratamiento, y los problemas psicológicos, sociales y espirituales correspondientes. El objetivo no es curar la enfermedad. Los cuidados paliativos también se llaman cuidados de alivio, cuidados médicos de apoyo y control de síntomas.

¿Cuándo se usan los cuidados paliativos para el cáncer?

Los cuidados paliativos se administran a lo largo de la experiencia del paciente con cáncer. Deben empezar en el diagnóstico y continuar durante el tratamiento, durante los cuidados de seguimiento y al final de la vida.

Qué problemas se tratan con los cuidados paliativos?

Los cuidados paliativos pueden tratar una amplia gama de problemas e integran las necesidades específicas de la persona en su atención médica. Los efectos físicos y emocionales del cáncer y su tratamiento pueden ser muy diferentes de una persona a otra. Por ejemplo, las diferencias en edad, en antecedentes culturales o en sistemas de apoyo pueden dar como resultado necesidades muy diferentes de cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos completos tendrán en cuenta los siguientes problemas de cada paciente:

• Problemas físicos: Los síntomas físicos comunes son el dolor, la fatiga, falta de apetito, náuseas, vómitos, falta de respiración e insomnio. Muchos de estos síntomas se pueden aliviar con medicamentos o con otros métodos como la terapia nutricional, la fisioterapia o las técnicas de respiración profunda. Además, la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía pueden usarse para reducir el tamaño de tumores que causan dolor y otros problemas.

• Problemas emocionales y para hacer frente a la enfermedad: Los especialistas en cuidados paliativos pueden proporcionar recursos para ayudar a los pacientes y a sus familias a hacer frente a las emociones que acompañan a un diagnóstico de cáncer y al tratamiento del mismo. La depresión, la ansiedad y el temor son algunos de los problemas que se pueden tratar con los cuidados paliativos. Los expertos pueden proveer orientación, recomendar grupos de apoyo, realizar reuniones familiares y hacer recomendaciones a profesionales de salud mental.

• Problemas prácticos: Los pacientes de cáncer pueden tener inquietudes financieras o legales, preguntas sobre el seguro médico, preocupaciones sobre el empleo y sobre la preparación de instrucciones médicas por adelantado. Para muchos pacientes y sus familias, es difícil entender el lenguaje técnico y los detalles específicos de las leyes y de los formularios. Para aligerar esta carga, el equipo de cuidados paliativos puede ayudar en la coordinación de los servicios apropiados. Por ejemplo, el equipo puede dirigir al paciente y a sus familias a recursos que ofrecen orientación financiera, explicaciones de los formularios médicos, u orientación legal, o a identificar recursos locales y nacionales tales como oficinas para transporte o para la vivienda.

• Problemas espirituales: Cuando reciben el diagnóstico de cáncer, los pacientes y sus familias suelen buscar con más profundidad el significado de su vida. Para algunos pacientes, la enfermedad les da más fe; para otros, la enfermedad hace que pongan su fe en duda mientras luchan para entender por qué han padecido ellos cáncer. Un experto en cuidados paliativos puede ayudar a las personas a explorar sus creencias y valores para que encuentren paz o para que lleguen al punto de aceptación que es apropiado en su situación.

La atención de enfermería relacionada con la falla de los mecanismos de homeostasis del cuerpo va encaminada:

1. Pérdida del tono muscular por la incapacidad del enfermo para controlar la defecación y la micción, se relaja el esfínter rectal y vesical y como resultado hay micción y defecación involuntaria:

• Colocar sonda permanente aumentando diámetro de la misma paulatinamente.

• Colocar culeros innovados con tirantes o desechables según preferencia y posibilidades.

• Cambiar de posición para evitar las úlceras por decúbito según estado del paciente.

• Perfumarlos y utilizar desodorantes para evitar aires desagradables.

• El paciente necesitará medidas de apoyo (almohadas) para facilitar cambios de posición y evitar estancamiento de la sangre.

• Colocar colchón antiescara.

• Curar lesiones que aparezcan.

2. Disminución del peristaltismo: el paciente está anoréxico pero suele desear sorbos frecuentes de agua, es posible que tenga seca la boca por la deshidratación y febrícula que precede a la muerte:

• Mantener buena higiene bucal.

• Alimentación parenteral según estado, ya que se distiende el abdomen y puede causar náuseas.

• Tomar sorbos de agua de vez en cuando.

3. Enlentecimiento de la circulación: las extremidades se tornan cianóticas frías y pegajosas:

• Tratar de administrar por vía intravenosa los analgésicos ya que como la circulación disminuye se reduce eficacia de los analgésicos.

• Aplicar pirámide analgésica, para administrar narcótico, se debe usar frecuente, sin interrupción por vía subcutánea ya que la vida media del medicamento dura más en sangre, en los dolores muy intensos usar narcótico endovenoso.

4. Deterioro respiratorio:

• Aspirar garganta si es necesario, para garantizar vías permeables.

• Posición de fowler aumenta ventilación pulmonar, promueve drenaje de secreciones bucales y evita la bronco aspiración.

• Administrar oxígeno según necesidad.

• Brindar apoyo emocional.

5. Pérdida de los sentidos:

a) Visión borrosa.

• Habitación iluminada para preferencia del paciente.

• Quitar secreciones con algodón en solución salina.

• Instilar ungüento oftálmico.

• Tapar ojos si es necesario con apósitos oculares, evita úlceras corneales.

b) Audición: es el último sentido que desaparece:

• Aunque el paciente no puede responder, suele comprender lo que hablan las personas.

La comunicación con estos pacientes debe centrarse en:

1. Realizar entrevistas claras, cortas, correctas, centradas en el paciente, tratando de no engañarlo, aunque en ocasiones es innecesario decirle toda la verdad, pero lo que se diga debe corresponderse con ella.

2. Inspirarle confianza, cercanía, evitar distanciamientos o evasiones dañinas que aumenten los sufrimientos, no invadir su espacio físico, actuar con cautela y respeto.

3. La muerte no debe centrarse como único tema de conversación.

4. Considerar lenguaje verbal y no verbal.

5. Saber escuchar, no inducir respuestas, respetar el silencio útil.

6. No perder el orden del relato, estimular a continuar tema.

7. Interpretar cuando sea necesario, asistir a asuntos concretos.

8. Estimular al control de la toma de decisiones.

9. No reprimirle reacciones emocionales de ira y de cólera, permitirle expresar culpabilidad, comprender su depresión dejarlo solo cuando lo desee.

10. Prestar atención a su dolor, quejas y sufrimientos, no negarlos.

11. Darle apoyo emocional auténtico, compartir con naturalidad sentimientos de familia.

12. Brindarles esperanzas sin evadir su realidad de enfermo terminal.

13. Hablar al lado del paciente con voz normal sin susurros.

Ayudar al paciente a morir con dignidad es un reto de la Ética médica. Dignidad significa merecer respeto, no ser tratado con lástima ni vergüenza.

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