Psicofarmacos II

Clase 30: Psicofarmacoterapia II

• Antipsicóticos

• Se dividen en:

• TIPICOS: Neurolépticos. Son antagonistas DA

• Se dividen en los de alta y baja potencia

• ATÍPICOS: Nuevos. Hacen antagonismo de algunos receptores SER y DA

• Potencia de los AT

• Alta potencia:

• HALOPERIDOL/PIMOZIDE/FLUFENAZINA
• Mayor potencia D2
• Menos efectos Anti-ACh, Histaminérgicos y alfa-adrenérgicos

• Baja potencia:

• CLORPROMAZINA/TIORIDAZINA/LEVOPROMAZINA/SULPIRDE
• Menor potencia D2
• Mayores efectos Anti-ACh, Histaminérgicos y alfa-adrenérgicos

AP TIPICOS - ALTA POTENCIA:

1. HALOPERIDOL

• Menos interacciones farmacológicos
• Eventual uso en EMBARAZO
• Vías y dosis:

1. Oral: 1-5mg
2. IM: 5mg
3. NO USAR E.V.
4. HALDOL decanoato 1cc=25mg (mensual)

• Antipsicótico convencional derivado de la familia de las BUTIFERONAS, bloqueador de receptores D2
• USOS:

1. Manejo de las manifestaciones de cuadros psicóticos
2. Control del tic de Gilles de Tourette’s en ADULTOS y NIÑOS

• CONTRAINDICACIONES:

1. Pacientes comatosos o con depresión del SNC
2. Pacientes portadores de enfermedad de Parkinson
3. Pacientes con probada alergia al HALOPERIDOL

• INDICACIONES

1. DIVERSAS PSICOSIS
2. No respuesta con atípicos
3. Gilles de la Tourette’s
4. Delirium (HALIPERIDOL)
5. Agitación (CLORPROMAZINA/5mg IM de HALOPERIDOL)

AP TIPICOS - BAJA POTENCIA:

1. CLORPROMAZINA

• Mas interacciones farmacológicas
• Mas sedante
• Dosis y vías

• VO: 25-100mg
• IM: 25mg por cada ampolla 🡪 sobre 50mg puede HIPOTENSAR

• Antipsicótico convencional derivado de la familia de los TIOZANTENOS, bloqueador de receptores D2
• USOS:

• EZQ
• Náuseas y vómitos (HIPEREMESIS GRAVIDICA, como alterativa extrema)
• Inquietud y aprensión antes de la cirugía
• Hipo intratable
• Conductas explosivas y combativas en niños
• Psicosis de cualquier origen

1. TIORIDAZINA

• Antipsicótico convencional derivado de la familia de los FENOTIAZINICOS, bloqueador de receptores D2
• USOS:

• Manejo de las manifestaciones de cuadro psicóticos

• Contraindicaciones

• Pacientes comatosos o con depresión del SNC
• Pacientes portadores de HTA o Hipotensión Arterial no estabilizada
• Paciente que presentan intervalo CTc > de 450mseg

• Aumenta el QT (uno de los que más lo alarga!)

• Pacientes usuarios de fármacos que prolongan el intervalo QTc
• Paciente con historia de QTc prolongado o arritmia, IAM reciente, IX descompensada
• Paciente que emplea fármacos que inhiben la metabolización de Tioridazina (FLX/PRX)

1. SULPIRIDE

• Antipsicótico, bloqueador de receptores D2 y también Receptores D3
• Podría aumentar la lactancia materna (SULPIDAL®)
• Posiblemente bloquea el receptor pre-sináptico (autorreceptores) más potentemente que los receptores post-sináptica en bajas dosis (teóricamente contribuiría a mejoría de los síntomas negativos y a los síntomas depresivos de la EZQ)
• USOS:

• Manejo de la manifestaciones de cuadros psicóticos
• Aumento de lactancia
• Depresión post-parto

• VENTAJAS CLINICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPICOS

1. Baratos
2. Eficaces
3. Pueden ser usados como depot e IM (HALDOL y CPZ como depot o IM)

• P/P: Otras indicaciones

1. Segunda elección ante el fracaso de los atípicos
2. Uso en manejo agudo de psicosis, agitación, delirium, agresividad

• MECANISMOS DE ACCION DE ANTIPSICOTICOS TIPICOS – ANTAGONISMO competitivo de los RECEPTORES D2

1. Vía Mesolímbica (mejora de síntomas positivos por bloqueo DA)
2. Vía Mesocortical 🡪 empeoramiento de síntomas negativos al bloquear DA
3. Vía Tuberoinfundibular 🡪 galactorrea
4. Vía Nigroestriatal (síntomas extrapiramidales por bloqueo DA) 🡪 empeoramiento de síntomas negativos

• Farmacodinamia Antipsicóticos TIPICOS:

1. Antagonismo de los receptores del tipo D2 (dosis dependiente)

• Vía Mesolímbica 🡪 Buen efecto antipsicótico!
• Vía Mesocortical🡪deterior de los síntomas cognitivos (empeoran los síntomas negativos de la EZQ)
• Vía Tuberoinfundibular 🡪

• Hiperprolactinemia, baja FSH y LH
• Amenorrea
• Baja densidad ósea
• Baja libido
• Ginecomastia
• Disfunción eréctil

• Vía Nigroestriatal 🡪 Parkinsonismo (Síntomas ExtraPiramidales)

• Parkinsonismo
• Akatisia
• Temblor
• Rigidez
• Hipokinesia
• Distonía

• Complicaciones de los Antipsicóticos TIPICOS

1. DISTONÍA: Contracción súbita dolorosa, puede comprometer cualquier área muscular (10% de los pacientes)

• Tratamiento:

• Relajante muscular: Citrato de Orfenadina 60mg EV (primera opción) [Nunca hay en el sistema público]
• BZD: Lorazepam 4mg EV o IM, Diazepam 10mg EV

1. AKATISIA: Sentimiento subjetivo de necesidad imperiosa e incontrolable de movimiento. Aumenta el riesgo suicida (más intenso que Hiperkinético)

• Ocurre tras días/semanas del AP
• Tratamiento

• REDUCIR ANTIPSICÓTICOS
• LORAZEPAM
• TRIHEXIFENIDILO (Tonaril) 🡪 en dosis grandes es ALUCINOGENO
• PROPANOLOL 40-60mg

• Generalmente se inicia con PROPANOLOL y se continua con LZP o TRIHEXIFENIDILO

1. SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

• Rigidez
• Fiebre (ambas son las más precoces)
• Inestabilidad autonómica
• Alteración de conciencia
• MUERTE: Arritmias, IR, FALLA RESPIRATORIA
• CPK (600 en adelante), Leucocitosis, aumento encimas hepáticas, Mioglobulinuria

• Puede ocurrir al principio del tratamiento (2-4 días)
• Manejo:

• Suspender inmediatamente el AP

• Es idiosincrático, suele repetir frente a ese antipsicótico, ha de restringirse al uso de AP atípicos de ser requeridos más adelante

1. DISKINESIAS TARDIAS: Movimientos coreo-atetósicos persistentes e involuntarios

• Tratamiento:

• Cambiar AP
• Clonazepam
• Clozapina

• P/P: Farmacodinamia AP-Típicos 🡪 estas RAMS ocurren con los TIPICOS de BAJA POTENCIA principalmente

1. Bloqueo ACh – muscarínico

• Sequedad de boca
• Constipación y otras RAMs GatroIntestinales (íleo)
• Retención urinaria
• Disfunciones sexuales
• Visio borrosa (glaucoma de ángulo abierto)

1. Bloqueo histaminérgico

• Aumento de peso
• Somnolencia

AP ATIPICOS

• Teoría de la EZQ: Eficacia de los neurolépticos en síntomas de EZQ

1. Típicos: Positivos
2. Atípicos: Positivos, Negativos, Cognitivos y Afectivos

• Síntomas de la EZQ

[pic 1]

• Concepto de atipicidad:

1. Capacidad de actuar simultáneamente bloqueando el receptor D2 y al mismo tiempo sobre el receptor de serotonina 5-HT2 🡪 mejor con los negativos y menos RAMs EP

• Ayuda al bloqueo Mesolímbico y a atenuar el bloqueo de las otras 3 vías
• El bloqueo de los receptores 5-HT-2 junto con el receptor D2 en menor intensidad, es el responsable del efecto de los antipsicóticos atípicos frente a la sintomatología negativa de la enfermedad, y de la menor incidencia de los efectos extrapiramidales que presentan estos agentes
• Menos síntomas EP!

• Fármacos:

1. CLOZAPINA
2. RISPERIDONA
3. QUETIAPINA
4. OLANZAPINA
5. OTRAS QUE NO LLEGAN A CHILE AUN:

• ZIPRASIDONA        
• ARIPRIPAZOL
• ILOPERIDONA

1. Clozapina

• El AP más eficaz, pero el más peligroso
• Efectivo en caso de pacientes violentos y agresivos
• Podría ser útil en casos de disquinesias tardías
• Reduce el suicidio en pacientes EZQ
• No es un fármaco de primera línea, en muchos países solo se reserva en casos refractarios

• Puede causar AGRANULOCITOSIS (0,5-2%)

• Hay un protocolo de seguimientos de hemogramas semanalmente por 5 meses (20 semanas) y luego mensualmente de por vida

• Incrementa el riesgo de convulsiones (dosis-dependiente)
• Con dosis sobre 500mg/dia podría requerir empleo concomitante con ANTICONVULSIVANTES
• Puede causar importante aumento de peso
• Sedación y Sialorrea

1. OLANZAPINA

• Por su antagonismo en los receptores muscarínico (es Anti-ACh-M), tendría aun perfil más favorable en la cognición en población EZQ y en ancianos
• Síntomas ExtraPiramidales! Son raros en bajas dosis, si podrían aparecer en dosis elevadas
• Más ganancia de peso que otros AP atípicos
• Se debe monitorear la función hepática en caso de alteración del hígado
• Bloquea 95% de los Receptores 5-HT2, y bajo bloqueo D2
• Mejor en síntomas negativos
• No hay alteración del intervalo QT significativa
• RAMs

• Aumento de peso
• DM II
• Dislipidemia

• Presentaciones:

• Comprimidos de 5-10mg
• Comprimidos Dispersable de 5 y 10mg
• IM de 10mg

• Posología:

• EZQ:

• Dosis inicial: 5-10mg/dia (una sola dosis diaria, con un rango de 5-20mg/dia)

• Mania:

• 10-15mg/dia (una sola dosis, con rango de 5-20mg/dia)

• Pacientes geriátricos:

• 2,5-5mg/dia

• NO HA SIDO PROBADA EN PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS

• INDICACIONES aprobadas por la FDA

• EZQ: Aguda, Agitación Y Mantención
• Tx. BIPOLAR:

• Episodio maniaco o mixto (Monoterapia o Coterapia con Litio o AVP)
• Mantención (previene aparición de episodios)
• Episodio depresivo (junto a FLX 🡪 en USA se venden juntos pero doctor aconseja usarlos separados para mayor control de dosis)

• OTROS usos:

• Otros cuadros psicóticos (mejor para los adultos mayores que se agitan que los típicos por el riesgo de RAMs; también en cuando son irritables, cada 2 días se pueden dejar dosis de 2,5mg/noche de OLANZAPINA, por ejemplo)
• Trastorno depresivo mayor resistente
• Alteraciones conductuales en adolescentes
• Alteraciones conductuales en Demencia
• Trastorno del control de impulsos
• Trastorno de personalidad limítrofe 🡪 cuando es de largo plazo es difícil convencer a los pacientes de que se mantengan en tratamiento (baja adhesión).

1. Risperidona

• Bien aceptado y bien tolerado en el tratamiento de la agitación en pacientes ancianos con demencia
• Es el único AP atípico que produce elevación importante de la prolactina (en dosis altas)
• Aunque en bajas dosis no produce sintomatología ExtraPiramidal (comparable con placebo), en dosis elevadas inhibe mucho D2 y sí las presenta
• Produce un incremento de peso (dosis-dependiente)
• Indicaciones aprobadas por la FDA

• EZQ: Aguda, Agitación y Mantención
• Otros cuadros psicóticos
• Tx. BIPOLAR:

• Episodio maniaco o mixto (desde los 13 años, en monoterapia o coterapia con litio o AVP)

• Irritabilidad asociada al autismo (el tratamiento puede ser en este caso de por vida)

• Otros usos:

• Tratarnos Bipolar: PROFILAXIS
• Alteraciones conductuales en adolescentes
• Alteraciones conductuales en Demencia
• Trastorno de control de impulsos (0,4 mg en gotas, dosis muy bajas para alejarse del aumento del apetito)

1. ZIPRASIDONA

• Muy de especialista
• Es muy escaso el incremento de peso que puede producir
• Además tiene propiedades de Agonismo 5HT-1A (capacidad antidepresiva), Antagonismo 5HT-1D, Antagonismo 5HT-2C, y bloqueador de la recaptura de Noradrenalina y Serotonina
• Posee propiedades farmacológicas que sugiere potenciales avances para asociarlo en casos de depresión y ansiedad
• NO SERIA TAN POTENTE COMO OTROS AP
• Presentaciones

• Cápsulas de 20, 40, 60 y 80mg
• Ampollas de 20mg para episodios agudos

• Estudios en desarrollo han reportado su empleo en niños (7-17 años) portadores del Síndrome de Gilles de la Tourette mostrando efectividad y buena tolerancia
• Somnolencia y mareos son las RAMs más frecuentemente reportadas
• Prolongación del intervalo QT ha sido reportado en algunos pacientes

• NO EMPLEAR EN ALTERACIONES DEL RITMO CONOCIDAS

• Indicaciones aprobadas por FDA:

• EZQ: Aguda, Agitación y Mantención
• Otros cuadros psicóticos
• Trastornos BIPOLAR:

• Tx. Bipolar Agudo: Episodio maniaco o mixto (en Monoterapia o Coterapia con Litio o AVP)
• Profilaxis en coterapia con LITIO o AVP (es mejor la OLANZAPRINA y el ARIPRIPAZOL)

• Otros usos:

• Alteraciones conductuales en adolescentes
• Alteraciones conductuales en Demencia
• Trastornos del Control de Impulsos.

1. ARIPRIPAZOL

• Mecanismos de acción:

• Agonista parcial D2, D3, 5-HT-1A (es bloqueador competitivo sin actividad biológica)
• Antagonista 5-HT-2A
• Alfa-1 adrenérgico

• Comprimidos de 10 y 15mg
• VENTAJAS:

• No suben de peso (por el Agonismo D2)
• No altera QT
• No produce Hiperprolactinemia

• RAMs:

• Alta incidencia de SEP

• Dependiente de velocidad de instalación del tto. y de dosis

• Cefalea, Insomnio, Akatisia, Agitación

1. QUETIAPINA

• Metabolitos:

• Posee un metabolito (NorQuetiapina) que interviene en su efecto antidepresivo en DEPRESION BIPOLAR

• Utiliza vía de recaptación de NA y SER (5-HT-2A)
• Prácticamente no provoca síntomas ExtraPiramidales ni Hiperprolactinemia
• Indicaciones aprobadas de la FDA

• EZQ: AGUDA, AGITACION y MANTENCIÓN
• Tx. BIPOLAR:

• Episodio maniaco o mixto (Monoterapia o Coterapia con Litio o AVP)
• Mantención (previene aparición de episodios)
• Episodio depresivo

• Tx. depresivo como Coadyuvante a otro AD (SIN REMISION PREVIA)

• Otros usos:

• Manejo del insomnio
• Otros cuadros psicóticos
• Alteraciones conductuales en:

• Adolescentes
• Demencia
• Parkinson

• Psicosis por LEVODOPA
• Trastornos del control de impulsos
• Tx. de personalidad limítrofe
• Ansiedad resistente a otros tramientos

• RAMs

• Aumento de peso (dosis dependiente)
• Se ha reportado CATARATAS en altas dosis en perros (no en monos ni en humanos) posiblemente como resultado de la inhibición de la biosíntesis de colesterol en el cristalino del perro

• INTERACCIONES:

• DISMINUYEN la concentración plasmática de QUETIAPINA (por inducción enzimática) los siguientes fármacos:

• Carbamazepina
• Fenobarbital
• Fenitoina
• Rifampicina
• Amino-Glutetimida
• Nafcilina
• Nevirapina

• AUMENTAN la concentración plasmática de QUETIAPINA:

• CLARITROMICINA
• Diclofenaco
• Doxyciclina
• Eritromicina
• Isoniazida
• Verapamilo
• Cimetidina
• Fluconazol
• Nefazodona
• Nicardipino
• Propofol
• Quinidina
• Ácido Valproico

• Cuadro con indicaciones y dosis:

[pic 2]

• Para tratar el Insomnio y otros usos (otros usos): 25-50mg/dia

• Farmacocinética

[pic 3]

• El sueño no es proporcional a la dosis:
• (cuadro)
• Si se darán dosis altas se dará en liberación retardada (XR)
• QUETIAPINA tiene una alta afinidad por R-H1
• El bloqueo de estos receptores-H1 explica el efecto sedante
• Además: “con dosis de aproximadamente 50mg de QUETIAPINA se bloquea más del 50% de los receptores H1” 🡪 el sueño no es proporcional a la dosis
• Esto explica que la somnolencia no aumenta de forma proporcional a la dosis sobre 50-100mg/dia
• Se usa para tratamientos a largo plazo (vs no-BZD tipo Zoplicona que tienen el riesgo de producir amnesia anterógrada; además son buenos para MANTENER el sueño, y no solo para inducirlo, como los no-BZD).

• DOSIS

• Entre 25 hasta 1000mg/dia
• En la búsqueda del efecto hipnótico: dar dosis nocturna
• En caso de falla renal u hepática se usan dosis más bajas

• USOS en geriatría:

• Fármaco útil.
• Vigilar estado de conciencia por sedación
• Vigilar reacciones paradójicas

• RAMs

• Aumento de peso dosis-dependiente
• Mayor riesgo de producir SINDROME METABOLICO 🡪 mayor mortalidad por enfermedad CV
• Todos los AP atípicos aumentan de peso, excepto el ARIPRIPAZOL, pero este último,  al no bloquear D2, aparentemente no sería tan potente clínicamente para psicosis graves

• Risperidona hasta cierta dosis tampoco produce aumento de peso significativo.
• Se suele dar olanzapina a bajas dosis para no producir aumento de peso combinada con aripripazol
• A IGUALES DOSIS, los que producen mayor aumento de peso son la CLOZAPINA y OLANZAPINA, luego Risperidona y Quetiapina, y finalmente Ziprasidona (poco) y Aripripazol (a efectos prácticos NO AUMENTA el peso)

• Monitoreo metabólico con AP

• Estudio general previo con exámenes
• Vigilar peso/circunferencia abdominal
• Vigilar Colesterol
• Vigilar Glicemia
• Vigilar PA

• Para la DEPRESIÓN: Se asocia QUETIAPINA/ARIPRIPAZOL (y también en USA el medicamento que incluye OLANZAPINA + FLX) en un 10-12% de los casos, actualmente.

Gary Reyes S.

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