Caso Clinico Onfalitis

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE/ CLÍNICO

Nombre y Apellidos: C, M

CI: No Posee

N° De Historia: 35.44.15

Lugar y Fecha de Nacimiento: Cabimas 25-03-2014

Edad: 18 días

Sexo: F

Nacionalidad: venezolana

Madre: Gabriela Mascareño

Dirección: Barrio Tierra Negra

II. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de ingreso: 31-03-2014

Motivo de Admisión: Intolerancia a la via oral

Medico Tratante:

Diagnostico Inicial: Sepsis Neonatal - Onfálicas

Diagnostico Definitivo: Onfalitis

Valoración Inicial: Se recibe recién nacido femenino, de 18 dias de nacida presentando intolerancia a la vía oral e hipoactividad.

Examen Físico:

 Peso: 2.500g

 Talla: 51cm

 Perimetro Cefalico: 33,5 cm

 Piel: Hidratada

 Ojos: Pupilas isocoricas normo reactiva a la luz

 Oídos: Pabellón articular bien implantados, conductos auditivos permeables.

 Nariz: Simétrica sin secreciones.

 Cavidad Bucal: Mucosa oral poco hidratada.

 Sistema respiratorio: F: R 56 x min.

 Osteomuscular: Hipoactividad aun con estimulacion

 Cardiovascular: F.C 185 X”

 Temperatura: 38,5º

III. ANTECEDENTE HEREDOFAMILIARES

Madre de 17 años, sana, padre de 18 años sano, estudiantes de Ingenieria de Gas.

ANTECEDENTES PERINATALES:

Producto de parto natural, embarazo no planificado, control prenatal desde los 2 meses, con ingesta de multivitaminicos y acido fólico, dos ultrasonidos obstétricos normales, parto hospitalario a las 39 semanas de gestación, peso 2.200g, talla 50cm, inmunizaciones BCG y Hepatitis B en el nacimiento.

IV. EVOLUCIÓN CLINICA DEL PACIENTE/ CLÍNICO

Resumen cronológico de la evolución clínica.

Valoración Realizada

31/03/2014 Se recibe recién nacido femenino de 18 días, procedente de E/P, con antecedentes de padres adolescentes, con malos hábitos higiénicos e inmunizaciones completas para la edad, sin datos aparentes de asfixia perinatal, febril con temperatura de 38,5º, con vía periférica permeable, con rechazo al seno materno e hipoactividad referida como ausencia de movimientos, aun con estimulación, se cumple orden medica y cuidados propios de enfermería.

MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y EXAMEN DE LABORATORIO REALIZADOS.

Hemocultivo Recien Nacido

MEDIDAS TERAPÉUTICAS (MEDICAMENTOS, MECANISMO DE ACCIÓN, EFECTOS SECUNDARIOS, PROCEDIMIENTOS)

MEDICAMENTOS (NOMBRE, DOSIS, VÍAS DE ADMINISTRACIÓN) MECANISMO DE ACCIÓN. EFECTOS SECUNDARIOS ACCION DE ENFERMERIA.

Amikacina

Dosis: 8 mg

Vía: E/V

Antibiotico

Molestias gastrointestinal, nauseas, diarreas, vómitos, estomatitis y glotis Realizar entrevista a la madre del neonato sobre los datos de alergia y efectos adversos que el neonato haya experimentado con la administración de algún medicamento

Gentamicina

(Ungüento)

Via: Topica

Antibiotico Irritacion, hipersensibilidad, prurito. Aplicar los 5 correctos verificar que no sea alérgico.

V.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Diagnostico de enfermería y causa que los relaciona.

Diagnostico real: Déficit del manejo inefectivo de la madre del neonato en la higiene y cura de la región peri umbilical.

VI:-FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO MÓRBIDO.

ONFALITIS

Infección de la piel del ombligo. Se presenta en un 0.7% de los RN nacidos en países desarrollados y hasta un 2.3% en países en desarrollo. La edad promedio de presentación es el tercer día de vida.

Las onfalitis pueden ser extremadamente graves, dado la permeabilidad de los vasos

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