Formato de historia clinica en pediatría

[pic 1]

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EMILIANO ZAPATA

EMMANUEL PIEDRA GRANADOS

HISTORIA CLÍNICA

TERAPIA FÍSICA (REHABILITACIÓN)

GRADO

GRUPO

3°

C

NÚMERO DE EXPEDIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE

EDAD

GÉNERO

NACIONALIDAD

ESCOLARIDAD

GRADO

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE RESIDENCIA

DOMICILIO

CALLE:                                                    COLONIA:                                  CP:

RELIGIÓN

PERSONA RESPONSABLE

FECHA DE INGRESO

FECHA DE ELABORACIÓN

PISO

TIPO DE FAMILIA

LA FAMILIA ESTÁ

VIVE CON FAMILIA

FAMILIA DE TIPO

INTEGRADA

DESINTEGRADA

EXTENSA

NUCLEAR

FUNCIONAL

DESLIGADA

AGLUTINADA

DESARROLLO PSICOMOTOR

ADECUADO

INADECUADO

ALIMENTACION

CANTIDAD

CALIDAD

DENTICIÓN

HIGIENE

TIPO DE CASA

HACINAMIENTO

ZOONOSIS

ANTECEDENTES PRENATALES

EMBARAZO

No. EMBARAZOS

EDAD EN LA QUE SE EMBARAZÓ DEL PACIENTE

PLANEADO

DESEADO

ACEPTADO

No. CESAREAS

No. ABORTOS

TIPO DE EMBARAZO

SEMANAS DE GESTACIÓN

NORMOEVOLUTIVO

ALTO RIESGO

PROBLEMÁTICA EMOCIONAL

CONTROL PRENATAL

(SI/NO Y POR QUIEN)

ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO

(ADECUADA/INADECUADA)

TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO

(SI/ NO Y CUANTOS)

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

ANTECEDENTES PERINATALES

LUGAR DE TRABAJO DE PARTO

DURACIÓN DE TRABAJO DE PARTO: ________________________

INTRAHOSPITALARIO

CASA

(OTRO): ____________________

PRESENTACIÓN DEL PRODUCTO: __________________________

TIPO DE PARTO

CESÁREA

EUTÓCICO

DISTÓCICO

COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

RESPIRÓ Y LLORÓ EL PRODUCTO AL NACER

CALIFICACIÓN APGAR

CALIFICACIÓN SILVERMAN

¿SE UTILIZÓ FORCEPS?

SÍ

NO

AMERITÓ MANIOBRAS DE REANIMACIÓN ESPECIALES TALLES COMO:

BOLSA DE OXÍGENO

VENTILACIÓN ASISTIDA CON AMBÚ

INTUBACIÓN

MEDICAMENTOS

ANTECEDENTES POSNATALES

AMERITÓ ESTAR EN INCUBADORA

(SI/NO; POR QUÉ Y CUÁNTO TIEMPO)

NEONATO

(PREMATURO, POSMADURO O DE TERMINO)

CONDICIONES DEL NEONATO

NORMAL

PATOLÓGICO

CRÓNICO DEGENERATIVO

QUIRURGICO

TRAUMÁTICOS

TRANSFUCIONES

TRANSPLANTES

CONGÉNITOS

INFECCIOSOS

ALERGIA MEDICAMENTOSA

ALCOHOLISMO

TABAQUISMO

TOXICOMANÍAS

NIÑAS

No TOALLAS / DÍA

DURACIÓN DE LA MENSTRUACIÓN

RITMO MENSTRUAL

DISMENORREA

TELARCA

PUBARCA

ADRENARCA

MENARCA

SI

NO

EDAD GINECOLÓGICA

 (DESDE LA MENARCA HASTA LA OBSERVACIÓN GINECOLÓGICA)

PRIMERA CONSULTA AL GINECÓLOGO

NIÑOS

ADRENARCA

ESPERMAQUIA

ADRENARCA

FC

FR

T/A

PESO

TALLA

TEMPERATURA

IMC

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

PC

PT

SI

CB

CP

PLICOMETRÍA

MEDICIÓN DE FONTANELA ANTERIOR

SEXO

EDAD APARENTE

ESTADO NUTRICIONAL APARENTE

ESTADO DE ALERTA

EXPRESIÓN FASIAL

ADECUADO

INADECUADO

ADECUADO

INADECUADO

MARCHA

MOVIMIENTOS ESPONTANEOS

CARACTERÍSTICAS DEL LLANTO

TIPO DE RESPIRACIÓN

COOPERACIÓN

CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE

PERSONA QUE ACOMPAÑA AL PACIENTE

REFERENCIAS DE AYUDA PARA EL EVALUADOR

TIPOS DE RESPIRACIÓN

ABDOMINAL O DIAFRAGMÁTICA

COSTAL O TORÁCICA

CLAVICULAR

TIPOS DE MARCHA

ATÁXICA, BALANCEANTE, VESTIBULAR, PARKINSONIANA, ESPASMÓDICA, LACUNARES, PERIFÉRICA, SENIL, HEMIPLÉJICA, PARAPARÉSICA

DESARROLLO MOTOR FINO

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

PINZA FINA

______

HACE UNA CRUZ

______

HACE UN CUADRADO

_____

HACE UN ROMBO

_____

HACE RAYAS

______

HACE UN TRIÁNGULO

______

HACE UN RECTÁNGULO

_____

ESCRIBE PALABRAS

_____

DESARROLLO MOTOR GRUESO

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

SOSTÉN CEFÁLICO

______

RODAMIENTO

______

SEDESTACIÓN

(CON AYUDA)

_________

SEDESTACIÓN

(SIN AYUDA)

_________

GATEO

______

BIPEDESTACIÓN

______

SUBIR Y BAJAR ESCALERAS

(SIN ALTERNAR LOS PIES)

________

BRINCAR EN DOS PIES

______

SUBIR Y BAJAR ESCALERAS

(ALTERNANDO LOS PIES)

_________

BRINCAR EN UN PIE

______

LENGUAJE

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

BALBUCEO

______

SONIDOS GUTURALES

______

MONOSILABOS

______

BISILABOS

______

FRASES DE TRES PALABRAS

______

PRONUNCIACIÓN DE LA R Y LA S

______

PALABRA FRASE

______

FRASE SIMPLE

______

PALABRA YUXTAPUESTA

______

PARÁFRASIS

______

DISLALIA AUDIÓGENA

______

DISLALIA FISIOLÓGICA

______

LENGUAJE FLUIDO

(MÁS DE TRES PALABRAS)

_________

COMPRENSIÓN DE COSAS ABSTRACTAS

______

ALTERACIONES EN EL RITMO DEL HABLA

______

SOCIAL ADAPTIVO

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

1° AGUSTIA DE SEPARACIÓN

______

2° AGUSTIA DE SEPARACIÓN

______

JUEGO EN PARALELO

______

JUEGO EN GRUPO

______

RELACIÓN CON SUS COMPAÑEROS Y FAMILIARES

_______

CONTROL DE ESFÍNTERES

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

CONTROL DE ESFÍNTERES DIURNO

______

CONTROL DE ESFÍNTERES NOCTURNO

______

EDAD AL QUE SE PRESENTÓ

EDAD AL QUE SE PRESENTÓ

DESARROLLO SOCIOAFECTIVO

(ESCRIBIR SI ES ADECUADO O INADECUADO)

AUDICIÓN

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

LA AUDICIÓN ES NORMAL

______

HIPOACUSIA

CLASIFICACIÓN

TIPO

BILATERAL

UNILATERAL

SUPERFICIAL

MEDIA

PROFUNDA

SEVERA

CONDUCTA AUDITIVA Y USO DE AUXILIAR AUDITIVO

CONDUCTA REFERIDA (REFERIDO COMO, HORAS DE SUEÑO Y PERSONA CON QUIEN DUERME)

APETITO

(MARCAR LA CARACTERÍSTICA DEL APETITO)

ADECUADO

HIPORÉXICO

HIPORÉXICO SELECTIVO

EXCESIVO

RELACIONES TEMPOROESPACIALES

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

ARRIBA – ABAJO

_____

ATRÁS – ADELANTE

_____

ALTO – BAJO

_____

GRANDE – PEQUEÑO

_____

ADENTRO – AFUERA

_____

DELGADO – GRUESO

_____

LARGO – CORTO

_____

CERCA – LEJOS

_____

PROFUNDO – NO PROFUNDO

_____

DERECHA E IZQUIERDA EN ÉL:  ______

DEREHA E IZQUIERDA EN LOS DEMÁS: _______

NOCIÓN TEMPORAL

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

DÍA – NOCHE

_____

MAÑANA – TARDE

_____

DÍAS DE LA SEMANA

_____

ANTEAYER

_____

AYER

_____

HOY

_____

MAÑANA

_____

PASADO MAÑANA

_____

MESES DEL AÑO

_____

LATERALIDAD

(ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE)

DIESTRO

ZURDO

AMBIDIESTRO

INDEFINIDO

CONCEPTO NUMÉRICO

_________________________________________________________

_________________________________________________________

SÍ

_____

NO

_____