Formato de historia clinica en pediatría
Citlalimendoza31Trabajo21 de Octubre de 2017
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[pic 1] | UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EMILIANO ZAPATA EMMANUEL PIEDRA GRANADOS HISTORIA CLÍNICA | TERAPIA FÍSICA (REHABILITACIÓN) |
GRADO | GRUPO | |
3° | C | |
NÚMERO DE EXPEDIENTE | ||
INTERROGATORIO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE | EDAD | GÉNERO | |
NACIONALIDAD | ESCOLARIDAD | GRADO | FECHA DE NACIMIENTO |
LUGAR DE RESIDENCIA | DOMICILIO | ||
CALLE: COLONIA: CP: | |||
RELIGIÓN | PERSONA RESPONSABLE | ||
FECHA DE INGRESO | FECHA DE ELABORACIÓN | PISO | |
ANTECEDENTES
I. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
TIPO DE FAMILIA | ||||||
LA FAMILIA ESTÁ | VIVE CON FAMILIA | FAMILIA DE TIPO | ||||
INTEGRADA | DESINTEGRADA | EXTENSA | NUCLEAR | FUNCIONAL | DESLIGADA | AGLUTINADA |
II. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
DESARROLLO PSICOMOTOR | ADECUADO | INADECUADO |
ALIMENTACION | CANTIDAD | CALIDAD |
DENTICIÓN | ||
HIGIENE | ||
TIPO DE CASA | ||
HACINAMIENTO | ||
ZOONOSIS |
ANTECEDENTES PRENATALES | |||||
EMBARAZO | No. EMBARAZOS | EDAD EN LA QUE SE EMBARAZÓ DEL PACIENTE | |||
PLANEADO | DESEADO | ACEPTADO | |||
No. CESAREAS | No. ABORTOS | TIPO DE EMBARAZO | SEMANAS DE GESTACIÓN | ||
NORMOEVOLUTIVO | ALTO RIESGO | PROBLEMÁTICA EMOCIONAL | |||
CONTROL PRENATAL (SI/NO Y POR QUIEN) | ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO (ADECUADA/INADECUADA) | TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO (SI/ NO Y CUANTOS) | |||
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO | |||||
ANTECEDENTES PERINATALES | ||||
LUGAR DE TRABAJO DE PARTO | DURACIÓN DE TRABAJO DE PARTO: ________________________ | |||
INTRAHOSPITALARIO | CASA | (OTRO): ____________________ | PRESENTACIÓN DEL PRODUCTO: __________________________ | |
TIPO DE PARTO | CESÁREA | |||
EUTÓCICO | DISTÓCICO | |||
COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO | ||||
RESPIRÓ Y LLORÓ EL PRODUCTO AL NACER | CALIFICACIÓN APGAR | CALIFICACIÓN SILVERMAN | ¿SE UTILIZÓ FORCEPS? | |
SÍ | NO | |||
AMERITÓ MANIOBRAS DE REANIMACIÓN ESPECIALES TALLES COMO: | ||||
BOLSA DE OXÍGENO | VENTILACIÓN ASISTIDA CON AMBÚ | INTUBACIÓN | MEDICAMENTOS |
ANTECEDENTES POSNATALES | ||
AMERITÓ ESTAR EN INCUBADORA (SI/NO; POR QUÉ Y CUÁNTO TIEMPO) | ||
NEONATO (PREMATURO, POSMADURO O DE TERMINO) | CONDICIONES DEL NEONATO | |
NORMAL | PATOLÓGICO |
III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
CRÓNICO DEGENERATIVO | |
QUIRURGICO | |
TRAUMÁTICOS | |
TRANSFUCIONES | TRANSPLANTES |
CONGÉNITOS | |
INFECCIOSOS | |
ALERGIA MEDICAMENTOSA |
|
ALCOHOLISMO | |
TABAQUISMO | |
TOXICOMANÍAS |
IV. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
NIÑAS | |||||||
No TOALLAS / DÍA | DURACIÓN DE LA MENSTRUACIÓN | RITMO MENSTRUAL | |||||
DISMENORREA | TELARCA | PUBARCA | ADRENARCA | MENARCA | |||
SI | NO | ||||||
EDAD GINECOLÓGICA (DESDE LA MENARCA HASTA LA OBSERVACIÓN GINECOLÓGICA) | PRIMERA CONSULTA AL GINECÓLOGO | ||||||
NIÑOS | ||
ADRENARCA | ESPERMAQUIA | ADRENARCA |
PADECIMIENTO ACTUAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
I. SIGNOS VITALES
FC | FR | T/A | ||
PESO | TALLA | TEMPERATURA | IMC | |
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS | ||||
PC | PT | SI | CB | CP |
PLICOMETRÍA | MEDICIÓN DE FONTANELA ANTERIOR | |||
II. INSPECCIÓN GENERAL
SEXO | EDAD APARENTE | ESTADO NUTRICIONAL APARENTE | ESTADO DE ALERTA | EXPRESIÓN FASIAL | ||
ADECUADO | INADECUADO | ADECUADO | INADECUADO | |||
MARCHA | MOVIMIENTOS ESPONTANEOS | CARACTERÍSTICAS DEL LLANTO | TIPO DE RESPIRACIÓN | |||
COOPERACIÓN | CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE | PERSONA QUE ACOMPAÑA AL PACIENTE | ||||
REFERENCIAS DE AYUDA PARA EL EVALUADOR | ||
TIPOS DE RESPIRACIÓN | ||
ABDOMINAL O DIAFRAGMÁTICA | COSTAL O TORÁCICA | CLAVICULAR |
TIPOS DE MARCHA | ||
ATÁXICA, BALANCEANTE, VESTIBULAR, PARKINSONIANA, ESPASMÓDICA, LACUNARES, PERIFÉRICA, SENIL, HEMIPLÉJICA, PARAPARÉSICA |
III. DESARROLLO PSICOMOTOR
DESARROLLO MOTOR FINO (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||||
PINZA FINA ______ | HACE UNA CRUZ ______ | HACE UN CUADRADO _____ | HACE UN ROMBO _____ | ||
HACE RAYAS ______ | HACE UN TRIÁNGULO ______ | HACE UN RECTÁNGULO _____ | ESCRIBE PALABRAS _____ | ||
DESARROLLO MOTOR GRUESO (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||||
SOSTÉN CEFÁLICO ______ | RODAMIENTO ______ | SEDESTACIÓN (CON AYUDA) _________ | SEDESTACIÓN (SIN AYUDA) _________ | GATEO ______ | |
BIPEDESTACIÓN ______ | SUBIR Y BAJAR ESCALERAS (SIN ALTERNAR LOS PIES) ________ | BRINCAR EN DOS PIES ______ | SUBIR Y BAJAR ESCALERAS (ALTERNANDO LOS PIES) _________ | BRINCAR EN UN PIE ______ | |
LENGUAJE (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||||
BALBUCEO ______ | SONIDOS GUTURALES ______ | MONOSILABOS ______ | BISILABOS ______ | ||
FRASES DE TRES PALABRAS ______ | PRONUNCIACIÓN DE LA R Y LA S ______ | PALABRA FRASE ______ | FRASE SIMPLE ______ | ||
PALABRA YUXTAPUESTA ______ | PARÁFRASIS ______ | DISLALIA AUDIÓGENA ______ | DISLALIA FISIOLÓGICA ______ | ||
LENGUAJE FLUIDO (MÁS DE TRES PALABRAS) _________ | COMPRENSIÓN DE COSAS ABSTRACTAS ______ | ALTERACIONES EN EL RITMO DEL HABLA ______ | |||
SOCIAL ADAPTIVO (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||||
1° AGUSTIA DE SEPARACIÓN ______ | 2° AGUSTIA DE SEPARACIÓN ______ | JUEGO EN PARALELO ______ | |||
JUEGO EN GRUPO ______ | RELACIÓN CON SUS COMPAÑEROS Y FAMILIARES _______ | ||||
CONTROL DE ESFÍNTERES (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||||
CONTROL DE ESFÍNTERES DIURNO ______ | CONTROL DE ESFÍNTERES NOCTURNO ______ | ||||
EDAD AL QUE SE PRESENTÓ | EDAD AL QUE SE PRESENTÓ | ||||
DESARROLLO SOCIOAFECTIVO (ESCRIBIR SI ES ADECUADO O INADECUADO) | |||||
AUDICIÓN (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||||
LA AUDICIÓN ES NORMAL ______ | |||||
HIPOACUSIA | |||||
CLASIFICACIÓN | TIPO | ||||
BILATERAL | UNILATERAL | SUPERFICIAL | MEDIA | PROFUNDA | SEVERA |
CONDUCTA AUDITIVA Y USO DE AUXILIAR AUDITIVO | |||||
CONDUCTA REFERIDA (REFERIDO COMO, HORAS DE SUEÑO Y PERSONA CON QUIEN DUERME) | |||||
APETITO (MARCAR LA CARACTERÍSTICA DEL APETITO) | |||
ADECUADO | HIPORÉXICO | HIPORÉXICO SELECTIVO | EXCESIVO |
RELACIONES TEMPOROESPACIALES (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||
ARRIBA – ABAJO _____ | ATRÁS – ADELANTE _____ | ALTO – BAJO _____ | |
GRANDE – PEQUEÑO _____ | ADENTRO – AFUERA _____ | DELGADO – GRUESO _____ | |
LARGO – CORTO _____ | CERCA – LEJOS _____ | PROFUNDO – NO PROFUNDO _____ | |
DERECHA E IZQUIERDA EN ÉL: ______ | DEREHA E IZQUIERDA EN LOS DEMÁS: _______ | ||
NOCIÓN TEMPORAL (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||
DÍA – NOCHE _____ | MAÑANA – TARDE _____ | DÍAS DE LA SEMANA _____ | |
ANTEAYER _____ | AYER _____ | HOY _____ | |
MAÑANA _____ | PASADO MAÑANA _____ | MESES DEL AÑO _____ | |
LATERALIDAD (ESCRIBIR SI SÍ O NO CUENTA CON LAS CARACTERÍSTICAS EL PACIENTE) | |||
DIESTRO | ZURDO | AMBIDIESTRO | INDEFINIDO |
CONCEPTO NUMÉRICO _________________________________________________________ _________________________________________________________ | SÍ _____ | NO _____ |
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