Informe social y redes de apoyo
netbelApuntes29 de Mayo de 2017
1.195 Palabras (5 Páginas)988 Visitas
Informe Social y de Red de Apoyo
- Datos de Identificación del Interesado:
Apellidos | |||||||
Nombre | |||||||
Rut |
| Fecha Nac. | Edad | ||||
Teléfono | E - mail | ||||||
Domicilio | |||||||
Villa/Pobl | Comuna | ||||||
Dirección postal | |||||||
Etnia | |||||||
Estado civil | • casado • soltero • divorciado • anulado | ||||||
Sistema Salud | • FONASA • ISAPRE • Institucional • No tiene | ||||||
Capacidad legal | • capaz • presunto incapaz con guardador de hecho • menor de edad |
- Datos de Identificación del requirente:
Requiere Trámite | • interesado • persona representante • persona a cargo • entidad a cargo |
Nombre (PR – PC) |
Identificar Persona Representante o Persona a Cargo
Rut (PR – PC) | |
Nombre (EC) |
Identificar Entidad a Cargo
Teléfono | Celular | |||
E - mail | ||||
Domicilio | ||||
Relación con el interesado |
- Situación escolar y laboral del interesado:
Nivel de escolaridad alcanzado | ||
❒ Sin escolaridad | ||
❒ Básica incompleta | ||
❒ Básica completa | ||
❒ Educación media incompleta ❒ Educación media completa ❒ Educación Especial | ||
❒ Técnico incompleto | ||
❒ Técnico completo | ||
❒ Superior incompleto | ||
❒ Superior completo | ||
Actividad actual | ||
• Estudia | • Trabaja | • Situación ocupacional |
❒ Pre-escolar | ❒ Remunerado | ❒ Cesante |
❒ Primer ciclo básico | ❒ No remunerado | ❒ Pensionado |
❒ Segundo ciclo básico | ❒ Jubilado | |
❒ Educación media ❒ Educación regular con PIE ❒ Educación Especial ❒ Decreto n°………… ❒ Taller Laboral | ❒ Temporal | ❒ Desempleado |
❒ Ocasional | ||
❒ Permanente | ||
Especifique actividad …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… | ||
❒ Superior Técnico | ||
❒ Superior Universitario | ||
❒ Post grado | ||
Comentarios |
PIE: Programa de Integración Escolar
- Información sobre vivienda y lugar de residencia:
Tipo de domicilio del interesado | |||
• Centro de larga estadía | • Domicilio particular Estable | • Domicilio particular transitorio | |
❒ Solo | ❒ Solo | ||
Especifique: ………………………………………..... ………………………………………….. | ❒ Acompañado | ❒ Acompañado | |
Sector | • Rural • Urbano | ||
Observaciones Domicilio | |||
Estado general de vivienda | |||
• Bueno | • Regular | • Malo | |
Comentarios ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||
Habitación independiente | Cama independiente | Baño dentro de la vivienda | Baño adaptado |
• Si • No | • Si • No | • Si • No | • Si • No |
Condiciones de habitabilidad / barreras | |||
Barreras arquitectónicas de acceso a la vivienda • Si •No | Barreras arquitectónicas al interior de la vivienda • Si •No | ||
❒ Peldaños | ❒ Vivienda en piso superior sin ascensor | ||
❒ Escaleras | ❒ Ángulos cerrados | ||
❒ Rampa inadecuada | ❒ Espacio insuficiente para ayuda técnica | ||
❒ Puertas inadecuadas | ❒ Otras………………………………………………….… | ||
❒ Otras……………………………………………… | …………………………………………………………………. | ||
Transporte | |||
Tipo de transporte que utiliza • Particular ❒ Propio ❒ De terceros • Público • Otro……………………………………………… | Accesibilidad al transporte (distancia) • a menos de 3 cuadras • de 3 a 5 cuadras • sobre 6 cuadras |
...