Intervención en la comunicación adulto I

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RESOLUCIÓN ABP

Intervención en la comunicación adulto I

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Análisis de Caso Clínico

Paciente MLI, de 73 años, género masculino, llega a su consulta acompañado de su señora. Ingresa a la consulta caminando con ayuda de bastón, el paciente comenta con dificultad que sufrió de ACV isquémico de hemisferio derecho hace 3 semanas y que le trae los exámenes. Además, la señora indica que fueron derivador por el neurólogo por la dificultad muscular que se observa en el paciente.

Al evaluar a MLI, observa hipotonicidad de la musculatura de la hemi cara izquierda, con poco control de los movimientos. Al pedir que articule fonemas palatales el paciente no presenta dificultad, en fonemas /ch/, /y/ los sonidos son imprecisos, y los fonemas explosivos, no son logrados. La repetición de diadococinesias son lentas y con imprecisión articulatoria, en evaluación de lectura se hace presente la incoordinación fonorespiratoria, con esfuerzo inspiratorio. Su resonancia tiende a ser oral, pero cuando se fatiga el paciente realiza resonancia nasal en fonemas orales. En habla espontánea el paciente se toma su tiempo para responder, se ha dado cuenta que en la medida que habla lento, se hace entender más. Su inteligibilidad es moderada, siendo su prosodia lentificada y con poco acento prosódico.

Al realizar la evaluación de la deglución, al observar al paciente realiza control, con esfuerzo, de saliva, ya que tiende a tener la comisura labial izquierda descendida. En la evaluación con consistencia el paciente logra degluciones con papilla y controla el bolo en boca, quedando residuos en el vestíbulo, no presenta cambio en el porcentaje de oxígeno, ni voz húmeda. En la consistencia líquida el paciente presenta escurrimiento de una pequeña cantidad por la comisura izquierda, pero logra deglución de la consistencia, realizando tos espontánea, suave, luego de cada deglución, existe cambio de saturación de oxígeno de 4%, voz húmeda luego de cada intento.  

La señora del paciente comenta que en casa tiende a permanecer callado, no quiere hacer actividades sociales que antes realizaba, prefiere quedarse viendo televisión y que sólo sale para sus terapias kinésicas o las horas al médico, eso no se lo pierde. Además, en casa come alimentos pasados, como la comida de las guaguas o alimentos blandos como verduras cocidas o pasteles blandos.

ESCENARIO 1

1. Identificar área fonoaudiológica en que el paciente presenta dificultades.

• Dificultades en la motricidad orofacial debido a hipotonicidad de la musculatura de la hemicara izquierda con poco control de los movimientos.
• Se observan dificultades en la deglución debido a que el paciente en la evaluación presenta dificultades en las etapas de del proceso deglutorio:

• Preparatoria oral: Presenta escurrimiento de saliva por comisura labial izquierda descendida debido a hemiplejia.
• Oral: Logra formación del bolo con consistencia papilla y controla el bolo en boca, aunque quedan residuos en vestíbulo. Con consistencia líquida el paciente presenta escurrimiento por comisura labial izquierda, pero logra deglución de consistencia.
• Faríngea: luego de cada deglución existe cambio de saturación de oxígeno de 4% y voz húmeda.

• En habla presenta dificultades debido a la afectación de los procesos motores básicos y la producción de diadocoscinesias.

1. Diagnosticar las dificultades del paciente.

1. Disartria Espástica

Esta disartria resulta de la alteración de las vías piramidal y extrapiramidal, la primera vía tiene un origen cortical bilateral y se compone por los haces corticobulbares y corticoespinales que descienden por la corona radiada a través de la cápsula interna con el fin de llevar a cabo los movimientos discretos habilidosos. La segunda vía, aunque posee un origen cortical bilateral su descenso es mucho más complejo, debido a que, sus haces pasan por estructuras anatómicas diversas, entre ellos el tálamo y núcleo vestibular entre otros, ayudan al control del tono y la postura y la regulación de los reflejos. Perceptivamente, Darly et Al (1969) identificaron 4 grupos de aspectos alterados, para el caso describiremos algunos de ellos:

• Incompetencia articulatorio resonadora: imprecisión articulatoria, distorsión vocálica e hipernasalidad.
• Insuficiencia prosódica reducciones en la acentuación, uso de frases cortas y escasas variaciones en tono e intensidad.

Los procesos implicados en el habla son la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. En una disartria todos o solo algunos de los procesos pueden estar afectados en grados variables.

En el caso:

Se presentan dificultades de habla cuando se pide la producción de fonemas /ch/ y /y/ resultan imprecisos, y los fonemas explosivos no logra realizarlos, es decir, se presentan dificultades en la articulación. En cuanto a la fonación y respiración se informa que el paciente presenta incoordinación fonorespiratoria con esfuerzo inspiratorio en evaluación de lectura. Además, la resonancia tiende a ser oral, los fonemas orales al fatigarse los transforma en nasales. La prosodia se encuentra lentificada y con poco acento prosódico. En general la inteligibilidad es moderada.

1. Disfagia Orofaríngea Neurogénica de grado Leve

Disfagia Orofaríngea: Dificultad o molestia en la formación y traslado del bolo alimenticio desde la bica hacia el esófago. Esto se debe a la disfunción entre las etapas deglutorias oral preparatorio, oral o faríngea. La aparición de los síntomas de la disfagia orofaringea es inmediata al acto motor deglutorio, el cual ocurre dentro del primer segundo de iniciada la deglución.

Disfagia Neurogénica: es aquella presente en el paciente neurológico como consecuencia de lesiones o disfunción del sistema nervioso central, sistema nervioso periférico o de la unión neuromuscular como resultado se produce una alteración en la secuencia coordinada de las distintas etapas deglutorias, que permiten una deglución segura y eficaz.

Este tipo de clasificación de disfagia se puede subdividir en aguda, crónica o progresiva, en cuanto al paciente lo situaremos en disfagia neurogénica aguda:

• Aguda: este tipo de disfagia: Accidente cerebro vascular, TEC, Tumores craneoencefálicos, posoperatorio cerebral, síndrome de Guillain-Barré.

De acuerdo a la escala Funcional de la Deglución de FUJISHIMA, localizamos al paciente en el nivel 7 de la escala, siendo un grado de severidad leve.

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En el caso:

• Preparatoria oral: Presenta escurrimiento de saliva por comisura labial izquierda descendida debido a hemiplejia.
• Oral: Logra formación del bolo con consistencia papilla y controla el bolo en boca, aunque quedan residuos en vestíbulo. Con consistencia líquida el paciente presenta escurrimiento por comisura labial izquierda, pero logra deglución de consistencia.
• Faríngea: luego de cada deglución existe cambio de saturación de oxígeno de 4% y voz húmeda.

ESCENARIO 2

1. Planificar tratamiento de la disfagia según necesidades del paciente.

Objetivo general: Lograr una deglución segura y eficaz.

Objetivos específicos:

1. Aumentar tonicidad de la musculatura de hemicara izquierda mediante ejercicios isotónicos.
2. Aumentar fuerza de la musculatura de hemicara izquierda mediante ejercicios
3. Modificar consistencias y postura para beneficiar el proceso de deglución del paciente.

En Etapa preparatoria oral:

Aumentar tonicidad de la musculatura peribucal de hemicara Izquierda:

• Musculo Orbicular de la boca mediante ejercicios isométricos para aumentar la tonicidad del musculo: El terapeuta introduce un botón y un hilo en la boca del paciente en el vestíbulo entre dientes y labios, se le pide al paciente que oponga resistencia al tratar de sacar el botón, con el objetivo de ser un ejercicio isométrico y mejorar el cierre labial.
• Musculo depresor del labio inferior mediante masajes que vayan en contra de la dirección de las fibras musculares para aumentar el tono.
• Musculo orbicular de los labios mediante masajes que vayan en contra de la dirección de las fibras musculares para aumentar el tono.

En Etapa Oral:

Aumentar tonicidad de la musculatura masticatoria de hemicara Izquierda:

• Músculo masetero mediante masajes que vayan en contra de la dirección de la fibra muscular, 3 minutos de estimulación por cada musculo
• Músculo temporal mediante masajes que vayan en contra de la dirección de la fibra muscular, 3 minutos de estimulación por cada músculo.
• Músculo pterigoideo medial mediante masajes que vayan en contra de la dirección de la fibra muscular,3 minutos de estimulación por cada músculo.
• Músculo pterigoideo lateral mediante masajes que vayan en contra de la dirección de la fibra muscular,3 minutos de estimulación por cada músculo.
• Músculo buccinador: el terapeuta introduce el dedo en la cavidad oral del paciente, precisamente contra la mejilla en forma de gancho el cual el usuario debe empujar hacia los dientes utilizando la fuerza del músculo buccinador.

Disminuir tonicidad de la musculatura peribucal de hemicara derecha:

• Músculo Orbicular de la boca mediante ejercicios isotónicos para aumentar la tonicidad del músculo.
• Músculo depresor del labio inferior mediante masajes que vayan a favor de la dirección de las fibras musculares para aumentar el tono.
• Músculo orbicular de los labios mediante masajes que vayan a favor de la dirección de las fibras musculares para aumentar el tono.

Disminuir tonicidad de la musculatura masticatoria de hemicara derecha

• Músculo masetero mediante masajes que vayan a favor de la dirección de la fibra muscular, 3 minutos de estimulación por cada músculo.
• Músculo temporal mediante masajes que vayan a favor de la dirección de la fibra muscular, 3 minutos de estimulación por cada músculo.
• Músculo pterigoideo medial mediante masajes que vayan a favor contra de la dirección de la fibra muscular,3 minutos de estimulación por cada músculo.
• Músculo pterigoideo lateral mediante masajes que vayan a favor de la dirección de la fibra muscular,3 minutos de estimulación por cada músculo.

Etapa Faríngea.

• Utilización de técnica de tratamiento compensatorias de cambios posturales, cabeza rotada hacia lado lesionado y/o hacia abajo.
• Utilización de técnica de tratamiento compensatorias cambios de consistencia de alimentos líquidos.

1. Jerarquizar actividades a realizar según características del paciente.

• Ejercicios isométricos e isotónicos.
• Masajes a músculos.
• Cambios posturales.
• Cambios de consistencia.

ESCENARIO 3

1. Analizar las características de habla del paciente.

Se analizarán los procesos motores básicos implicados en el habla:

• Articulación: Hipotonicidad de la musculatura implicada en el habla de la hemicara izquierda, impresición articulatoria,fonemas explosivos no logrados, diadocoscinesias lentas.
• Prosodia: Lentificada y con poco acento prosódico.
• Fonación: En lectura la fonación se ve alterada debido a incoordinación fonorrespiratoria.
• Resonancia: Tiende a ser oral, pero, cuando se fatiga el paciente realiza resonancia nasal en fonemas orales.
• Respiración: En lectura la fonación se ve alterada debido a incoordinación fonorrespiratoria.

1. Distinguir el diagnóstico de habla que presenta el paciente.

El diagnóstico del paciente es Disartria Espástica.

Diagnóstico diferencial con:

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