Optimización del tratamiento trombolítico en el infarto agudo de miocardio

Optimización del tratamiento trombolítico en el infarto agudo de miocardio: papel de los nuevos fármacos fibrinoselectivos y de la asociación con los nuevos antitrombóticos

A pesar de que el tratamiento fibrinolítico ha mejorado de forma importante el pronóstico de los pacientes con un infarto agudo de miocardio, la mortalidad sigue siendo elevada, se continúa excluyendo a demasiados pacientes con contraindicaciones relativas y, todavía, se administra este tratamiento demasiado tarde. Además, la mayoría de los pacientes no obtienen una reperfusión óptima debido a que en algunos casos el tratamiento fracasa en abrir la arteria ocluida, en otros no se consigue un flujo coronario normal o, aunque se consiga en los vasos epicárdicos, no se obtiene en la microcirculación coronaria. Por último, la incidencia de reoclusión es todavía alta. Las estrategias a utilizar para mejorar los resultados de la trombólisis deben incluir su administración precoz a la mayoría de los pacientes con infarto, así como la investigación de nuevos fármacos trombolíticos más potentes y fibrinoespecíficos que, junto con nuevos anticoagulantes, como la hirudina y el hirulog, y antiagregantes, como los inhibidores de las glucoproteínas IIG-IIIa plaquetarias, permitan mejorar la tasa y rapidez de la reperfusión, normalizar el flujo coronario y limitar el daño por reperfusión

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INTRODUCCIÓN

Desde que se reconoció el papel crucial de la trombosis en la fisiopatología del infarto agudo de miocardio (IAM) 1 , se ha demostrado que la reperfusión precoz de la arteria ocluida conlleva una disminución en el tamaño del infarto, una mejor función ventricular y una reducción en la morbimortalidad 2 . Al comprobarse que la administración temprana de agentes trombolíticos era capaz de recanalizar las arterias coronarias ocluidas 3 , se propició el desarrollo y uso del tratamiento trombolítico en el IAM. A pesar de que el uso de este tratamiento ha llevado a una importante mejoría en la supervivencia de los pacientes, la mortalidad sigue siendo elevada. Además, el beneficio global del tratamiento trombolítico en el IAM está limitado de forma importante por la todavía alta exclusión de pacientes, así como por la eficacia limitada y los efectos colaterales de los fármacos actualmente disponibles. Por tanto, es necesario desarrollar nuevas estrategias de tratamiento para aumentar la eficacia de la trombólisis en el IAM.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

Múltiples estudios en los que se han incluido miles de pacientes han demostrado el efecto beneficioso del tratamiento trombolítico sobre la supervivencia de los pacientes con IAM. El estudio GISSI 4 aleatorizó a 11.806 pacientes con IAM a recibir o no tratamiento con estreptocinasa, observándose un descenso alrededor del 23% en la mortalidad intrahospitalaria en el grupo de pacientes que recibieron el trombolítico, siendo esta reducción de hasta el 50% en los pacientes tratados en la primera hora de evolución de los síntomas; este efecto beneficioso se mantuvo en el seguimiento a 1 año. En el ISIS-2 5 se aleatorizaron 17.187 pacientes con IAM, observándose también una reducción del 40% en la mortalidad a las 5 semanas en el grupo tratado con estreptocinasa y ácido acetilsalicílico (AAS) comparado con el grupo control.

El mayor beneficio sobre la mortalidad de la administración de una pauta acelerada de rt-PA en relación a la estreptocinasa se demostró en el estudio GUSTO-1 6 . Además, en el subestudio angiográfico de este ensayo 7 , se demostró que la permeabilidad de la arteria causante del infarto (valorada como flujos TIMI 2 y 3) fue del 59% en los grupos tratado con estreptocinasa y del 81% en el grupo que recibió una pauta acelerada de rt-PA. Uno de los hallazgos más importantes de este estudio fue que la función ventricular y la supervivencia eran paralelas a la tasa de permeabilidad y a la calidad del flujo coronario a los 90 min. Así, la fracción de eyección media fue del 55% en los pacientes con flujo TIMI 1, del 56% en aquellos con un TIMI 2 y del 62% con TIMI 3, mientras que la mortalidad fue del 8,9, del 7,4 y del 4,4% en cada grupo, respectivamente.

LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO (tabla 1)

La trombólisis constituye actualmente la base del tratamiento del IAM 8 . Sin embargo, a pesar de que se administra a más de 500.000 pacientes cada año en todo el mundo, al menos el doble de enfermos podrían beneficiarse de este tratamiento. Así, en pacientes con edades inferiores a 65 años, la tasa de uso del tratamiento trombolítico varía entre el 40 y el 50%, mientras que en los mayores de 65 años, la tasa está por debajo del 20% 9 . Los pacientes que no son candidatos a trombólisis por contraindicaciones, por horas de evolución o por ECG no diagnósticos, tienen una mortalidad a corto plazo elevada (19-24%) 10,11 . Así pues, la infrautilización de la trombólisis en el IAM constituye su primera limitación. En España, datos del estudio PRIAMHO indican que reciben trombolíticos el 41% de los pacientes ingresados en los hospitales por un IAM 12 .

El retraso en recibir el tratamiento continúa siendo demasiado elevado. En España es de unas 3 h, siendo el retraso intrahospitalario de 40 min 13 . Esto es tanto o más importante si consideramos que se estima que se salvan 35 vidas por 1.000 pacientes tratados cuando se administran trombolíticos en la primera hora de evolución de los síntomas, y alrededor de 16 vidas por 1.000 pacientes tratados si se administra entre las 7 y 12 h después del inicio de los síntomas 9 . Por otro lado, pese a la reducción en la mortalidad alcanzada con el uso de agentes trombolíticos, la mortalidad de los pacientes con IAM sigue siendo alta.

Lincoff y Topol definieron la reperfusión óptima como la permeabilidad persistente de la arteria responsable del infarto, con un flujo normal tanto en la arteria epicárdica como en la microcirculación, con ausencia de reoclusión precoz o tardía después del tratamiento trombolítico 14 . Conseguir una reperfusión precoz, eficaz y duradera, son los objetivos a perseguir para preservar la función ventricular y mejorar el pronóstico del IAM. A pesar del indiscutible beneficio de la trombólisis en el IAM, la reperfusión óptima según esta definición no se alcanza en la gran mayoría de pacientes (fig. 1).

Los datos del subestudio angiográfico GUSTO 7 demostraron que con el régimen actual de rt-PA, la permeabilidad angiográfica de la arteria responsable del infarto era del 81% a los 90 min; por tanto, la reperfusión fue ineficaz en un 20% de pacientes. Además, en la mayoría de pacientes se tardan más de 60 min en

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