Valoración casos clinicos

Margarito Guzman, masculino de 77 años de edad acude a Urgencias por sus propios medios en compañía de familiar. Inició su padecimiento actual hoy 26/12/14 a las 2h00 al presentar de manera súbita dolor abdominal difuso de moderada intensidad que es reconocido por familiares por estar polipneico, jadeante e hipotérmico. Dolor exacerba a las 5h00, motivo por el cual acude a este servicio para valoración. A su ingreso se encuentra taquicárdico 120 lpm y con TA 68/44 mmHg.

A la exploración física se encuentra paciente alerta,  orientado, no cooperador. Glasgow 15. Normocéfalo, con pupilas normoreflécticas, isocóricas, adecuado reflejo fotomotor y consensual. Faringe sin datos patológicos, mucosa oral hidratada.  Cuello cilíndrico,  tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, sin ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, murmullo vesicular presente sin estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos con adecuada intensidad y frecuencia, con presencia de soplo multifocal holosistólico. Abdomen plano, duro (en tabla), doloroso a la palpación superficial y profunda, mate a la percusión, peristalsis ausente. Extremidades íntegras, eutróficas, eutérmicas, llenado capilar de 2 segundos, arcos de movilidad conservados. Neurológicamente íntegro. 

Durante su estancia en el servicio de urgencias se canalizó con solución fisiológica 1000 ml IV para 2 horas. Se solicitaron laboratorios generales, electrocardiograma y radiografía de tórax. La gasometría arterial se reporta con Acidosis metabólica (pH 7.28) dependiente de AG elevado con hiperlactatemia de 11.8, HCO3 6.9. La gasometría arterial de control posterior a la reanimación inicial con 1000 ml de fluidos IV muestra pH 7.24, pCO2 22.6, Lac 9.1, HCO3 9.4. Durante su evolución mantiene TAM > 65 mmHg. Se solicitó TAC toracoabdominal que se reporta con obstrucción intestinal baja con zona de transición a nivel de recto-sigmoides, sin datos de perforación, por lo anterior se coloca sonda nasogástrica sin obtener retorno. Los laboratorios se reportaron con Hb de 15.4,  Hto 45.6,  Plt 198,  Leu 7.3, Neu 6.1. TP 10.9, TPT 23, Glu 112, BUN 18.5, Cr 1.76, AcUric 2.2, Na 133, K 3.6, Cl 104.7, DHL 138, EGO de aspecto turbio, leucocituria, nitritos y esterasa leucocitaria positivos. Se solicitó valoración por el servicio de Cirugía General (Dr. Alessio) quien acude y valora al paciente; solicita la opinión de Gastroenterología (Dr. Lizardi) para valoración de Colonoscopía, solicitando segunda opinión por parte del Dr. Téllez. Deciden manejo conservador por el momento; se inicia manejo antibiótico a base de Ertapenem 1 gramo IV. Durante su evolución presenta datos de choque con disminución de TAM hasta de 58 mmHg y deterioro del estado de alerta con Glasgow 7 puntos por lo que se decide intubación orotraqueal, colocación de catéter venoso central con inicio de apoyo circulatorio con Norepinefrina a 10 mcg/min. Pasa a Unidad de Terapia Intensiva para continuar con abordaje diagnóstico terapéutico. Se solicitaron laboratorios: PCR, Procalcitonina, perfil de isquemia, Dímero D, BNP y Urocultivo. Pendientes de reporte.

1.- Estado de choque de origen a determinar

• Probable sepsis abdominal secundaria a oclusión intestinal con zona de transición a nivel de recto sigmoides.

• APACHE II: 30 puntos. (Mortalidad 73%).

2.- Lesión renal aguda AKIN 1.

• DCr: 37.2 ml/min. (Cockroft- Gault).

3.- Infección de vías urinarias.

4.- Desequilibrio acidobásico.

• Acidosis metabólica hiperlactatémica.

5.- Desequilibrio hidroelectrolítico.

• Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica.

1.- AHNO

2.- Monitoreo continuo

3.-Soluciones

- Solución salina 0.9 % 1000 cc IV p/2 horas

4.- Medicamentos:

Morfina 4 mg IV DU

Ondansetron 8 mg IV DU

Omeprazol 40 mg IV DU

5.- Solicitudes:

EKG

Gasometría arterial, Perfil preoperatorio, DHL, ES3

Rx portátil de tórax

TC simple de abdomen

Se trata de Andrea, mujer de 30 años de edad quien ingresa por medios propios y acompañada de familiar. Refiere inicio de su padecimiento actual el día martes 23 de diciembre posterior a ingesta de mariscos al presentar náusea y vómito en tres ocasiones de contenido gastroalimentario, evacuaciones diarreicas, líquidas, sin moco o sangre en dos ocasiones, además dolor abdominal localizado en epi y mesogastrio, de tipo no especificado, intermitente, intensidad 5/10, que mejora discretamente con ingesta de butilhioscina. El día miércoles refiere mejoría de la sintomatología, sin embargo el día jueves recurre la náusea, el dolor abdominal y además se acompaña de alza térmica no cuantificada y escalofríos. Ese día refiere una evacuación de aspecto pastoso, sin moco o sangre. El día de hoy por continuar con nausea y dolor abdominal decide acudir a urgencias para valoración.

Raúl Dario Zendejas Espejel paciente de 57 años de edad con antecedente de colectomía con anastomosis e ileostomía de protección por cáncer de recto E IIA, quien acude al servicio de urgencias por sus propios médicos acompañado de familiar. Menciona iniciar su padecimiento actual el día 24/12/14 aproximadamente a las 01:00 hrs con dolor tipo ardoroso en region lateral derecha de sitio de ileostomía de intensidad ENA 6/10, el cual aumenta con los movimientos, mejora con posicion decúbito. El día de hoy 26/12/14 acude enfermera a cambio de parche de ileostomia observando lesión eritematosa en region lateral derecha de sitio de ileostomia de aproximadamente 3x3 cm2, se comunica con medico tratante quien indica acudir al servicio de urgencias para valoración y tratamiento. Al interrogatorio dirigido niega fiebre, escalofríos, cambio en el patron de la evacuaciones, síntomas urinarios.

...