VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

1. VALORACIÓN

1. DATOS INFORMATIVOS

• Nombres: N.A.A.
• Sexo: Femenino
• Edad: 65 años
• Cama: 153
• Fecha de ingreso:16 - 01 - 2010
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Información dada por: Hermana del paciente
• Procedencia: Moche.
• Estado civil: Soltera.
• Nombre de la institución: Hospital Víctor Lazarte Echegaray
• Servicio: Medicina
• Fecha: 21 y 22 de Enero del 2010.

1. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON PERCEPCION / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Familiar manifiesta que trajo a su hermana al Hospital el día 16 de Enero, entro en silla de ruedas al servicio de Emergencia y después fue traslada al servicio de Medicina. Hace un año a la paciente le diagnosticaron Cirrosis Hepática. Los últimos días antes de su hospitalización ya no consumía nada por vía oral.

Se observa al paciente con tendencia al sueño, movimientos voluntarios anormales del rostro, con lenguaje incomprensible.

Dx. médico: Encefalopatía Hepática

                     Cirrosis hepática no específica

Tratamiento médico actual:

Dextrosa

NaCl

Ranitidina

Lactulosa

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Talla= 150cm +/-                 P = 55kg                   T = 36,5

Familiar manifiesta que su hermana tenía una dieta basada predominantemente  en carbohidratos, nada de grasas ni sal. Consumía verduras.

Actualmente la paciente recibe una alimentación por vía nasogástrica, no consume nada por vía oral.

Mucosas orales se encuentran pálidas, húmedas y sin lesiones, piezas dentales en mal estado de conservación e higiene. Labios pálidos y resecos con presencia de lesiones.

Exámenes de laboratorio (17/01/10): Hematocrito 27%, Na 139,4 (valores de referencia 136 – 146 MEQ/L), K 4,44 (valores de referencia 3,5 – 5,0 MEQ/L) y Cl 116,8 (valores de referencia 98 – 100 MEQ/L)

PATRÓN ELIMINACIÓN

Paciente con tendencia al sueño, hace uso de pañal, no controla sus esfínteres. No se levanta de la cama ni se moviliza por sí sola.

PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO

FR = 20 x´                  P = 76 x´                   PA= 100/60mmHg

Paciente con tendencia al sueño, su respiración es rítmica, predominantemente torácica. No se moviliza por sí sola, necesita ayuda para movilizarse en cama. Se le observa tranquila. Presenta dos ulceras por presión de IIº de forma circular de 1,5cm de diámetro en la zona sacra. Alrededor de estas se pueden observar zonas rojas.

PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

Paciente con tendencia al sueño, desorientada en tiempo, espacio y persona, no cumple las órdenes, utiliza un lenguaje incomprensible, tiene movimientos voluntarios anormales del rostro.

VALORACIÓN FISICA

APARIENCIA GENERAL

Mujer de estatura media, aparenta la edad que tiene, la mayor parte del día está dormida, permanece acostada, no participa en el examen, ropas limpias.

SIGNOS VITALES

Tº: 36,5ºC        FR: 20 X´         P: 76X´              PA: 100/60mmHg

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS 

Talla: 1.50m+/-                

Peso: 55 kg

PIEL: Piel integra, pálida, normotérmica. Presenta dos ulceras por presión de IIº de forma circular de 1,5cm de diámetro en la zona sacra. Alrededor de estas se pueden observar zonas rojas.

CABEZA: Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, implantación simétrica del pelo, cabellos negros, ausencia de zonas dolorosas, no depresiones o masas, ni lesiones en regular estado de higiene, ausencia de parásitos.

CARA: Ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, movimientos voluntarios del rostro anormales, ausencia de lesiones, no hay edemas, de temperatura similar a la corporal, ausencia de masas.

OJOS: Parpados íntegros con buena oclusión, rima parpebral conservada en ambos ojos. Buena implantación de pestañas, permeabilidad e integridad del aparato lagrimal conservada, pupilas isocóricas, foto reactivas.

OIDOS: Pabellón auricular integro, simétrico, bien implantado, proporcional al resto del cuerpo, de consistencia semidura

NARIZ: Forma alargada, recta, simétrica, proporcional a la cara. Fosas nasales permeables.

MUCOSAS ORALES: labios pálidos y resecos, simétricos, con presencia de lesiones.

APARATO CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO: Moderado pasaje de murmullo vesicular, pulsos periféricos palpables débiles Se ausculta bien pasaje de aire. Respiración predominantemente torácica y rítmica.

SISTEMA NERVIOSO: Adulta mayor con tendencia al sueño, desorientada en tiempo espacio y persona, con movimientos involuntarios anormales en el rostro, no se moviliza por sí sola, no cumple órdenes.

1. DIAGNOSTICO

PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

DATOS SIGNIFICATIVOS:

• Paciente con alimentación por sonda nasogástrica.
• Hematocrito: 27%.
• Peso: 55kg
• Talla= 150cm +/-      

ANALISIS:

El cambio más frecuente en el hígado de ancianos es la disminución de su tamaño y su peso, acompañada por decremento del flujo sanguíneo por la glándula. En términos generales, estos decrementos guardan proporción con sus similares del peso y la talla corporales, que se observan con el envejecimiento normal.

En el caso de la paciente vemos que en conjunto con los cambios normales del hígado en el envejecimiento, ella presenta una Cirrosis hepática. Una de las manifestaciones clínicas de la Cirrosis Hepática es la anemia que puede deberse a una gastritis crónica o a una función gastrointestinal inadecuada, junto con una dieta insuficiente y disminución de la función del hígado. Actualmente la paciente está recibiendo una dieta restringida basada solo en carbohidratos para mantener la fuente de energía, además solo recibe alimentación por sonda nasogástrica y debido al problema de salud se le han retirado las proteínas de la dieta debido a que están son el sustrato para que el organismo produzca amoniaco lo que ocasionaría el agravamiento del estado de la paciente.

Las pruebas bioquímicas se pueden utilizar para detectar la presencia de malnutrición antes de que se produzcan modificaciones antropométricas y clínicas. Las muestras de sangre y orina son útiles para cuantificar los metabolitos (productos terminales o enzimas) de nutrientes concretos. Las pruebas de laboratorio que se utilizan con mayor frecuencia hoy en día para valorar la nutrición son la hemoglobina y el hematocrito, la albúmina, el balance de nitrógeno y la excreción de creatinina. Un nivel bajo de hemoglobina puede indicar anemia por déficit de hierro. El hematocrito, o volumen de células compactadas, representa la medición del porcentaje del volumen de sangre completa ocupada por los hematíes. El rango de valor normal de hematocrito en mujeres es: 37 – 48%    

El IMC de la paciente es de 24,4 por lo que se puede decir que se encuentra en el rango normal (Peso normal IMC: entre 18.5 y 24.9) pero si analizamos el examen de laboratorio vemos que tiene un hematocrito de 27% mientras que los valores normales de hematocrito se encuentran entre 37% a 48%. Esto puede deberse a la dieta deficiente que ingiere actualmente la paciente debido a las restricciones que tiene por presentar la Cirrosis hepática y además de ello la complicación que es la Encefalopatía Hepática.

Dx. de enfermería:

Desequilibrio nutricional por defecto R/C ingesta deficiente de los requerimientos nutricionales secundario a la encefalopatía hepática E/P hemoglobina de 9 mg/dl.

PATRÓN ELIMINACIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS:

• Paciente inconsciente la mayor parte del tiempo
• No hay control de sus esfínteres
• Paciente con uso de pañal

ANALISIS:

El control voluntario de la micción solo es posible si los nervios de la vejiga y la uretra, es decir los tractos neurales de la médula y el cerebro, así como el área motora del cerebro, están todos ellos intactos. El individuo tiene que poder sentir cuando su vejiga está llena. La lesión de cualquiera de estas partes del sistema nervioso lleva como resultado el vaciamiento intermitente involuntario de la vejiga.

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