APLICACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO CA DE CUELLO UTERINO, HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA, DEL HOSPITAL RUIZ Y PÁEZ, SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.

ESTADO CIVIL

RELIGION QUE PRACTICA

EMPLEO

GRADO DE INSTRUCCION

-CASADO  

-VIUDO[pic 2]

-SOLTERO

-UNION LIBRE

Catolicismo

Obrera

5to

Grado

PERSONAS QUE VIVEN CON EL USUARIO

TIPO DE VIVIENDA

SERVICIOS BASICOS

FUENTE DE INGRESO

Esposo e hijos

-CASA

-APARTAMENTO[pic 3]

-RANCHO

-PROPIA

-ALQUILADA[pic 4]

- ELECTRICIDAD,

 - AGUAS BLANCAS Y NEGRAS,

-ASEO URBANO,

-TELECOMUNICACIONES

Familiar

FAMILIARES

(HISTORIA PATLOGICA Y GENETICA DE REFERENCIA MATERNA Y PATERNAL)

PERSONALES

(PATOLOGICOS, QUIRURUGICOS, OBSTETRICOS, ALERGIAS Y OTROS)

HABITOS PSICOSOCIALES

(CONSUMO DE CAFÉ, TABACO, ALCOHOL U OTROS; INDICAR CANTIDAD, FRECUENCIA Y TIEMPO DE CONSUMO

MADRE

PADRE

  Neuropatías: Niega

  Cardiopatías: Niega

  Endocrinopatías: Niega

  Alergias a medicamentos: Niega

  Otros: Paludismo Vivax en 2                                                                                      episodios.

  Caféicos: Sí

  Tabáquicos: Niega

  Alcohólicos: Ocasional

  Raza: Pemón

  Alimentación: Balanceada

  Drogas: Niega

Diabetes Mellitus

Desconoce

ORINA

HECES

HEMATOLOGIA COMPLETA

Hemoglobina 6.5 gldl     Hematocrito 19.5%    Hematíes 2.420.000 mm3  

Leucocitos 5400 mm3    Plaquetas 238.000 mm3

QUIMICA SANGUINEA

Glicemia 113 mg/dl        Urea 16 mg/dl        Creatinina 0.9 mg/dl

ESPUTO

CULTIVOS

OTROS

INTERCONSULTAS

ESTUDIOS ESPECIALES

Biopsia. Muestra de endometrio. Hemorragia profunda CA.

HP: 1500 cc de sol 0.9% a 21 gotas x min

Cefalotina: 2 gr UV c/8h. Actúa contra la infección causada por estafilococos, infecciones gastrointestinales,  meningitis, infecciones en la piel, infecciones de vías urinarias. No se debe administrar excesivamente por vía parenteral, no se recomienda la vía intramuscular por ser sumamente dolorosa.

Diclofenac: 1 amp UV c/8h. Fármaco efectivo contra el dolor. Artritis reumatoide, osteoartritis, espondiloartritis, dolor causado por cálculos, dolor leve o moderado posterior a una cirugía, dolor tras una inflamación, dolor menstrual.

Ranitidina: 1 amp UV c/12h. Indicado para el tratamiento de desórdenes gastrointestinales.

Benutrex: 2 cc + 1 amp de vit C diluido en 500 cc de sol 0.9 % UV O.D. Benutrex, complejo vitamínico B. Regulan el metabolismo. Indicada para trastornos gastrointestinales a consecuencia de infestación parasitaria, gastrectomía, colitis; alimentación inadecuada, trastornos neurológicos. La vitamina B12 puede enmascarar el diagnostico de anemia megaloblástica.

Fenurex: 1 amp UV diluidos en 250 cc de sol

Concentrado Glosular: 20 ds VOV gota a gota. Transfusión de sangre. Para elevar la hemoglobina.

Hidrocortisona: 500 mg VOV pretransfusion. Medicamento antiinflamatorio, prevenir reacciones alérgicas, tratamiento de enfermedades autoinmunitarias, tratamiento para diferentes canceres, para tratar náuseas y vómitos.

Vit K: 1 amp VIM. Vitamina de la coagulación de la sangre, ayuda a mantener los huesos fuertes.

Ciclokopran: 1 amp VEV c/8h. Fármaco antihemorrágico. Hemorragia o riesgo de hemorragia.

FECHA

HORA

TEMP. °C

RESP. (RPM)

PULSO (LPM)

T.A (MMHG)

23/06

4:00pm

37°c

18 rpm

90 lpm

100/60 mmhg

04/07

10:00am

36°c

17 rpm

90 lpm

120/70 mmhg

12/07

9:00am

37°c

16 rpm

82 lpm

90/60 mmhg

14/07

7:00am

36°c

20 rpm

80 lpm

110/70 mmhg

19/97

9:00am

35°c

17rpm

80 lpm

112/68 mmhg

PERSONA

TIEMPO

ESPACIO

Orientado

Orientado

Orientado

VALORAR

HALLAZGOS

EVALUACION GENERAL

Inspeccionar Higiene e  imagen del paciente. Olor corporal y del aliento  en relación con el nivel de actividad, Signos de incomodidad en la postura o la expresión facial. Signos obvios de salud o enfermedad (por  ejemp. en color de la piel, o la respiración).

PIEL

 Inspeccionar Color de la piel (evaluado mejor a la luz natural), Presencia de edema. Observar y palpar la humedad, la temperatura y turgencia del a  piel

Piel morena, sin presencia de edema. Nomohidratada, nomotérmica.

UÑAS

Inspeccionar color y textura de las uñas de manos y pies. Verificar Llenado capilar.

Presencia de palidez y quebradizas.

CABELLO

Inspeccionar si el cabello crece con uniformidad en el cuero cabelludo. Si es Grueso o fino. Textura y grasa del cabello. Presencia de infecciones o infestaciones.

Cabello color marrón, grueso, crece con uniformidad, es suave.

CRANEO

Inspeccionar tamaño,  forma y  simetría del cráneo. Palpar cráneo en busca  de nódulos o masas y depresiones.  Presencia de edema. Simetría de los movimientos faciales

Nomocefálico, no se palpan tumores ni reblandecimientos.

CEJAS

Cejas, distribución, alineación.

Cejas alineadas y abundantes.

OJOS

Inspeccionar los seis movimientos (Par craneal III, IV, VI)oculares para determinar la alineación y  la coordinación de los ojos

Ojos alineados, par craneal oculares.

CONJUNTIVA PALPEBRAL

 Inspeccionar coloración y humedad.

Color marrón, sin humedad.

ESCLEROTICA

Inspeccionar color, y presencia de lesiones en la conjuntiva bulbar. Sensibilidad corneal para determinar la función del V par craneal (trigémino).

Palidez en la conjuntiva bulbar.

IRIS

Inspeccionar color

Iris color marrón oscuro.

PUPILA

Inspeccionar color, forma y simetría del tamaño de las pupilas. Reacción directa y consensuada de cada pupila a la luz para determinar la función de los pares craneales III (oculomotor)y IV (toclear)

Pupila color negra, simétrica, tamaño entre 7-10mm.

AGUDEZA VISUAL

Examinar visión cercana disponiendo de  iluminación adecuada y pidiendo a al paciente que lea una revista situado a una distancia de 36 cm

Sin dificultad visual.

OIDOS

Inspeccionar color, simetría del tamaño y la posición del pabellón auricular. Examinar conducto auditivo externo en busca  de cerumen, lesiones cutáneas, pus y sangre

Orejas simétricas, tamaño normal. Sin presencia de pus o sangrado.

AUDICION

Respuesta del paciente a los tonos de voz

Respuesta al tono de voz con agudez.

NARIZ

Examinar alteraciones de la forma, dimensiones de la región externa de la nariz, aleteo o secreciones de las ventanas nasales. Palpar región externa de la nariz para determinar presencia de dolor, masas y desplazamiento de huesos o cartílagos. Inspeccionar permeabilidad de ambas cavidades nasales. Palpar senos maxilares y frontales para detectar dolor

No presenta anormalidades en la región externa de la nariz, no presenta secreciones. Ausencia de dolor a la palpación.

BOCA

Inspeccionar Simetría del contorno, el color y textura de la superficie externa de los labios. Valorar color y humedad de la mucosa oral. Valorar estado de piezas dentales. Valorar  color humedad y movimientos de la lengua. Inspeccionar color, presencia de secreciones y las dimensiones de las amígdalas

Mucosa oral húmeda, rosada, sin presencia de secreciones.

CUELLO

Inspeccionar presencia de inflamación o masas del cuello. Movimiento de la cabeza. Fuerza muscular. Palpar el cuello en busca de ganglios linfáticos. Palpar tráquea en busca de desviaciones laterales

Móvil, sin inflamación ni tumores, no se palpan adenomegalias.

TORAX

Inspeccionar simetría de la región posterior del tórax. Alineación de la columna. Palpar la región posterior del tórax y valorar el movimiento respiratorio (expansión torácica). Auscultar el tórax e identificar  patrones respiratorios (frecuencia, ritmo). Percuta el tórax.

Presenta simetría de la región posterior del tórax, presenta alineación de la columna, presenta movimientos normales en la inspiración y aspiración.

CORAZON

Auscultar a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo latidos cardiacos.

[pic 5]

MAMAS

Examinar forma, simetría y contorno o forma de las mamas con la paciente sentada.  Coloración, retracciones u hoyuelos, inflamación o edema.

Valorar cualquier retracción haciendo que el paciente

-Eleve los brazos por encima de la cabeza

-Junte las manos con fuerza

-Apoye las manos en las caderas con presión

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, color, características de la superficie y la presencia de masas o lesiones en la areola.

Tamaño, forma, posición, color, presencia de secreciones y lesiones de los pezones.

Palpar nódulos linfáticos axilares y supraclaviculares. Cuatro regiones de la axila:

-Borde del músculo pectoral mayor a lo largo de la línea axilar anterior.

-Pared torácica en la línea axilar media.

-Parte superior del húmero y

-Borde anterior del músculo dorsal ancho a lo largo de la línea axilar posterior

Palpar  mamas en busca de masas, molestias y cualquier secreción.

.- Palpar areola y pezones en busca de masa

Auscultación normal.

ABDOMEN

Inspeccionar  Integridad de la piel del abdomen. Contorno y simetría del abdomen. Auscultar abdomen en busca de ruidos intestinales, sonidos vasculares.  Percutir varias regiones de los 4 cuadrantes para determinar la presencia de timpanismo. Realizar una palpación superficial para detectar zonas de molestias y/o defensa muscular. Palpar la región situada sobre la sínfisis del pubis

Blando, doloroso a la palpación profunda.

GENITALES

Distribución, cantidad y características del Vello púbico. Inspeccionar presencia de Parásitos, inflamación, lesiones.

PENE Y ESCROTO: Valorar presencia de inflamación y secreción en el meato uretral. Aspecto, tamaño general y simetría del escroto.

Externos aspecto normal.

Internos paredes vaginales lisos sin lesiones. Cérvix con pérdida de su arquitectura con lesión ulcerada que sangra con facilidad.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Inspeccionar simetría, presencia de temblores. Palpar músculos  mientras el paciente está activo y pasivo  para determinar la presencia de flacidez, espasticidad y suavidad de movimiento. Inspeccionar Estructura normal y posibles deformidades del esqueleto. Palpar los huesos para detectar áreas de edema o dolor.  Presencia de inflamación en las articulaciones. Palpar cada articulación en busca de dolor, suavidad del movimiento, inflamación, crepitancia y nódulos.

Sin presencia de dolor, sin presencia de edema, sin presencia de inflamación.