HISTORIA CLÍNICA

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO

DECANATO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES

SAN JUAN DE LOS MORROS-ESTADO GUÁRICO

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

CÁTEDRA: PRÁCTICA DE PSICOLOGÍA INFANTO-JUVENIL

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Historia Clínica

DATOS DE IDENTIFICACION:

Personales del paciente

Nombres y apellidos: Juan Danielo Vázquez Rivas Cedula De Identidad: V-33.712.140[pic 15]

Sexo: Masculino Edad: 8 años

Lugar y fecha de Nacimiento: Maracay/ Edo Aragua 03/07/2012 Estado Civil: Soltero

Grado de instrucción: 3er Grado Ocupación: Estudiante

Religión: Católica

Domicilio: Carabobo – Guacara – La Ceiba – Manzana – E10 -- Casa 5.

Familiares

Padre

Apellidos: Vázquez Díaz Nombres: José Guillermo Edad: 42 años

Grado De Instrucción: Bachiller Ocupación: Comerciante Nacionalidad:    Venezolano Tlf: 0414-4657006.

Madre

Apellidos: Rivas Nombres: Lisbeth María Edad: 30 años

Grado De Instrucción: Primaria Ocupación: Comerciante Nacionalidad:    Venezolana Tlf: 0424-3511754[pic 16]

Nº De Hermanos: 1 (Madre y Padre)[pic 17]

Fecha De Evaluación: 30-06-2021

Por: Estudiante Leivys Soares

        HC N°; 01        

1. REFERENCIA:[pic 18]

El consultante asistió por iniciativa de la madre siguiendo las indicaciones del orientador del Colegio.

1. DATOS APORTADOS POR:

• Observación y Entrevista

1. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre del consultante manifiesta “no deja trabajar a sus compañeros, no hace caso a la maestra, se para a cada rato del pupitre, no se queda quieto”. Se trata de un niño, masculino, de 8 años, con grado de instrucción de 3er, grado, procedente de Maracay, acude a consulta por iniciativa de la madre, ante la situación caracterizada de no estarce quieto, falta de concentración, berrinches agudos e indisciplina.

1. AMBIENTE PSICO-SOCIAL:

El ambiente en que se desarrolla nuestro cliente, prevalece en el liceo Enrique Tejera, ubicado en el sector Yagua , donde es cursante del 3er grado de Primaria, pertenece a la sección “B”, comparte con 27 alumnos de entre 8-10 años. Inicia sus clases a las 7:00 y Termina a las 12:00, donde es recogido por su Abuela y llevado a casa de esta, donde permanece todo el día hasta las 18:00 cuando es buscado por sus padres. Ocasionalmente sale a la calle a jugar con sus primos cuando estos están de visita. No tiene vecinos de su edad.

1. PROBLEMA ACTUAL

En lo emocional el joven manifiesta Irritabilidad y Ansiedad, interrumpe la clase constantemente y molesta a sus compañeros. Su falta de concentración le está costando su desempeño académico; y sus padres empiezan a preocuparse por la conducta del niño. Hace Berrinches y Pucheros por cualquier cosa; se disgusta con facilidad cuando no complacen cualquier cosa que pida. Tiende a elevar mucho la voz cuando habla y gritar o agitar cosas si no se le presta atención.

1958-2013        1965[pic 19][pic 20][pic 21]

1. GENOGRAMA:

1978

1990

Liliana Victoria Rivas

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José Guillermo Vázquez Díaz

2012

2017

Lisbeth María Rivas

Juan Danielo Vázquez Rivas        Emma Josefina Vázquez Rivas

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1. ANTECEDENTES

Pre-Natales:

Producto de la primera gesta. Sin riesgo de aborto ni complicaciones. Control Prenatal. Grupos sanguíneo: del padre B y la Madre A+. No hubo ingesta de: Drogas u otras Sustancias toxicas.

Peri-Natales:

Bajo atención Médica en  la Poli- Clínica de Maracay. Duración:  17  Horas con  23min desde la dilatación cuello uterino.

Post-Natales:

Su parto fue vaginal y a término,        Peso: 2,800 kgr        Midió: 49 cm sin complicaciones, Alimentación materna: hasta los 5 meses.

Padecimiento de salud del Niñ@:

Generales:

Sarampión:        Rubéola:        Tos ferina:                Paperas:        Asma:        X                 Lechina:                Alergias:                otros:                                         

Familiares:

• Padre: Varón vivo, de 42 años de edad, con grado de instrucción bachiller, natural de Brasil, nacionalizado, Casado, padece hipertensión, alegría al Provenir, comerciante, ingesta de bebidas alcohólicas de tipo social.

• Madre: Hembra viva, de 40 años, Casada, natural de Mérida, es ama de        casa, sana, grado de instrucción primaria sin culminar, niega hábitos de consumo en la actualidad.

Personales: Sin Lesiones, Enfermedades o Afecciones relevantes.

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1. ENTREVISTA Y OBSERVACIONES:

Desarrollo Psicomotor: Desconoce mayores datos, camino a los 12 meses.

Historia Estudiantil: Inicio el preescolar a los 4 años, presento problemas de adaptación, en 1er grado a los 6 años, donde persistieron problemas de lectura y comunicación que dice haber superado con éxito ya en su 4to grado de primaria. Mantiene calificaciones buenas a excepción de Matemáticas e inglés.

Relaciones Familiares: En el aspecto familiar manifestó vivir en el domicilio de su madre, con una hermana menor, en una casa cerca del liceo, informó dormir con sus padres en un solo cuarto, y mantener buenas relaciones con ellos, a pesar de compartir solo en las noches un tiempo muy corto y fines de semana, tiene poco contacto debido a su horario de trabajo, sin embargo recalcó tener desmotivación por esa misma situación. En el área social enfatizó desenvolverse con éxito, tener muchas amistades en el colegio y primos a los cuales extrañaría ver más a menudo.

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