La historia clínica

MANERA DE REALIZAR LA

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica se inicia desde el momento en que

el médico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual

se lleva a cabo a través del interrogatorio, la anamnesis o el

diálogo, y comprende ciertas técnicas y etapas, que con-

sideraremos a continuación.

Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que-

remos aclarar el significado de los conceptos síntoma y

signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensión

cabal del concepto de enfermedad.

El término síntoma remite a la queja del paciente o

a su reconocimiento de que algo no está funcionando nor-

malmente en su organismo.

El signo, por su parte, es la anormalidad que se com-

prueba por medio del examen físico.

El interrogatorio descubre fundamentalmente los sín-

tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda-

mental en la historia clínica, ya que —practicado con cuida-

do y orientación— el interrogatorio es la fuente de infor-

mación más fructífera de las que el médico dispone, y será

mayor cuanto más tiempo se le dedique.

TÉCNICA DEL INTERROGATORIO

De lo anterior se desprende que la técnica del inte-

rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicación

que pueda establecerse entre el médico y el paciente, y que

se realiza a través de la palabra propiamente dicha, o de sus

equivalentes (expresiones, mímica, ademanes y gestos).

Este intercambio verbal permite adquirir la información más

completa posible sobre el paciente y es, quizá, el método

más importante del examen médico, a pesar de todos los

avances de la técnica moderna. Mediante el interrogatorio

puede saberse quién es y quién ha sido el paciente, dónde

ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento

actual, qué ha sentido, cuáles son sus malestares y sus

sufrimientos, cuándo comenzaron, qué circunstancias han

precedido o rodeado los mismos, cómo han ido evolucio-

nando éstos, qué le ha ocurrido al sujeto desde que está

enfermo, cómo ha cambiado su medio familiar o social

desde este momento, quién ha decidido que visite a un

médico, a qué atribuye su enfermedad, qué espera del

médico, cómo piensa que será su futuro, qué posibilidades

cree tener acerca de su recuperación, y otras muchas

valiosas informaciones.

Pero, para que esta comunicación sea fluida y prove-

chosa, debe prestarse especial atención a las siguientes

cuestiones:

■ El diálogo debe ser confidencial, pues así lo

establece la ley, a través del secreto profesional, y de

acuerdo con el juramento hipocrático, y así lo espera

el paciente, quien debe sentir que dicha norma será

respetada. Además, las historias clínicas son docu-

mentos que poseen jerarquía legal, lo cual exige tam-

bién la confidencialidad. Por estas razones, para

realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente

adecuado y dedicarle el tiempo necesario para

cumplir con estos requisitos.

■ El médico debe tener siempre una actitud de

aceptación y de comprensión, ya que es la única

forma de conseguir la confianza y la simpatía del

paciente, para que los datos obtenidos sean lo más

veraces y sinceros posible. Es por ello que el

paciente debe sentir que el médico tiene interés en

ayudarle, aunque esta demostración debe ser equili-

brada; es decir, que el paciente no debe sentir una

desmedida sobreprotección, o una actitud demasia-

do íntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam-

poco, la sensación de que no es sino un paciente

más, al cual el médico debe atender rápidamente,

porque está muy apurado, y —por ello— inte-

rrumpe cualquier conversación o ¡dea que exprese el

paciente.

El paciente capta inmediatamente las emociones del

médico y las interpreta de manera negativa. Si el médico se

enoja o es muy exigente, el paciente se hastía y responde

de la misma manera.

Pero, además de tratar de manejar sus propias emo-

ciones, el médico debe saber enfrentar las del paciente, ya

que las emociones no son obstáculos para entender las

enfermedades, sino que forman parte de ellas. Así es que,

si el paciente llora, ello debe verse como una reacción

aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de

dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qué

es lo que en realidad busca ese paciente.

■ El médico debe apartar sus juicios morales al iniciar

el diálogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas

ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi-

ciales, pues el paciente no debe sentir que está

delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que

ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en

este sentido crea una interferencia en el diálogo y un

gran abismo de silencio en las futuras relaciones con

este paciente. Así mismo, el médico no debe pro-

yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de

problemas morales o creencias religiosas, políticas,

raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina,

es necesario aprender a oír sin condenar, aunque

muchas cosas le resulten al médico —como per-

sona— abominables.

■ . Durante el diálogo, el médico sólo debe tratar de

tomar algunos apuntes que le servirán luego para

reconstruir un relato lo más detallado posible, pero

no se debe dar la sensación de que se está llenando

un cuestionario solamente para cumplir con un requi-

sito formal, en el cual el paciente, como persona, no

tiene ningún peso específico.

■ En algunas ocasiones, será necesario controlar o re-

gular algunas preguntas y respuestas, especialmente

cuando se presentan casos extremos. Por un lado,

hay pacientes que son demasiado locuaces, que

detallan innumerables anécdotas de su enfermedad y

que, finalmente, desvían la atención que el médico

debe prestar a lo que tiene que ver con su afección

principal, llegando algunos hasta a llevar extensos

escritos, fruto de varias horas de meditación, a la

consulta.

En estos casos, el médico debe preguntarse por qué

hace esto el paciente. ¿Habrá una intención de distraer la

atención del médico, de ocultar algo, de que no se le hagan

preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con-

centrarse?

Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna,

que apenas contestan con monosílabos, y que dan la impre-

sión de querer que el interrogatorio termine lo más pronto

posible.

En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy

tímidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de aten-

ción,- en algunas ocasiones, ello se debe, también, a un bajo

nivel mental.

En cualquiera de los casos aquí expuestos, el médi-

co debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea inte-

rrumpiendo el monólogo de vez en cuando (si se tratase de

la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando

el diálogo, llegando a tener que emplear medidas autori-

tarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las

situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aquí

expuesto.

■ En principio, el médico debe ser lo más honesto y

veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber

causas muy profundas y humanas que a veces coliden

con la ética profesional, tal como la llamada "menti-

ra piadosa", cuando se trata de enfermedades inmi-

nentemente fatales.

Aparte de estos casos, cuando el médico realiza la

historia clínica, debe preguntarse si está cumpliendo con las

normas anteriormente señaladas.

■ La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo

del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y

alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona

participa ratificando o rectificando lo dicho por el

paciente, e —inclusive— agregando sus propias

observaciones o interpretaciones con el fin de "ayu-

dar", pero —en realidad— esto lo que hace es

aumentar las dificultades. Aunque, también es cierto

que, en ocasiones, es necesario obtener algunos

datos indirectamente, a través de familiares y amigos,

pero esta decisión debe ser del médico.

Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel

mental está por debajo de lo normal, o que presen-

tan algún defecto físico o perturbación mental que les

imposibilita expresarse, éstas deben estar acom-

pañadas de algún familiar.

■ La emoción más frecuente que tiene el paciente

cuando concurre al médico es el miedo; por lo

tanto, debe intentarse

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