La historia clínica

MANERA DE REALIZAR LA

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica se inicia desde el momento en que

el médico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual

se lleva a cabo a través del interrogatorio, la anamnesis o el

diálogo, y comprende ciertas técnicas y etapas, que con-

sideraremos a continuación.

Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que-

remos aclarar el significado de los conceptos síntoma y

signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensión

cabal del concepto de enfermedad.

El término síntoma remite a la queja del paciente o

a su reconocimiento de que algo no está funcionando nor-

malmente en su organismo.

El signo, por su parte, es la anormalidad que se com-

prueba por medio del examen físico.

El interrogatorio descubre fundamentalmente los sín-

tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda-

mental en la historia clínica, ya que —practicado con cuida-

do y orientación— el interrogatorio es la fuente de infor-

mación más fructífera de las que el médico dispone, y será

mayor cuanto más tiempo se le dedique.

TÉCNICA DEL INTERROGATORIO

De lo anterior se desprende que la técnica del inte-

rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicación

que pueda establecerse entre el médico y el paciente, y que

se realiza a través de la palabra propiamente dicha, o de sus

equivalentes (expresiones, mímica, ademanes y gestos).

Este intercambio verbal permite adquirir la información más

completa posible sobre el paciente y es, quizá, el método

más importante del examen médico, a pesar de todos los

avances de la técnica moderna. Mediante el interrogatorio

puede saberse quién es y quién ha sido el paciente, dónde

ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento

actual, qué ha sentido, cuáles son sus malestares y sus

sufrimientos, cuándo comenzaron, qué circunstancias han

precedido o rodeado los mismos, cómo han ido evolucio-

nando éstos, qué le ha ocurrido al sujeto desde que está

enfermo, cómo ha cambiado su medio familiar o social

desde este momento, quién ha decidido que visite a un

médico, a qué atribuye su enfermedad, qué espera del

médico, cómo piensa que será su futuro, qué posibilidades

cree tener acerca de su recuperación, y otras muchas

valiosas informaciones.

Pero, para que esta comunicación sea fluida y prove-

chosa, debe prestarse especial atención a las siguientes

cuestiones:

■ El diálogo debe ser confidencial, pues así lo

establece la ley, a través del secreto profesional, y de

acuerdo con el juramento hipocrático, y así lo espera

el paciente, quien debe sentir que dicha norma será

respetada. Además, las historias clínicas son docu-

mentos que poseen jerarquía legal, lo cual exige tam-

bién la confidencialidad. Por estas razones, para

realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente

adecuado y dedicarle el tiempo necesario para

cumplir con estos requisitos.

■ El médico debe tener siempre una actitud de

aceptación y de comprensión, ya que es la única

forma de conseguir la confianza y la simpatía del

paciente, para que los datos obtenidos sean lo más

veraces y sinceros posible. Es por ello que el

paciente debe sentir que el médico tiene interés en

ayudarle, aunque esta demostración debe ser equili-

brada; es decir, que el paciente no debe sentir una

desmedida sobreprotección, o una actitud demasia-

do íntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam-

poco, la sensación de que no es sino un paciente

más, al cual el médico debe atender rápidamente,

porque está muy apurado, y —por ello— inte-

rrumpe cualquier conversación o ¡dea que exprese el

paciente.

El paciente capta inmediatamente las emociones del

médico y las interpreta de manera negativa. Si el médico se

enoja o es muy exigente, el paciente se hastía y responde

de la misma manera.

Pero, además de tratar de manejar sus propias emo-

ciones, el médico debe saber enfrentar las del paciente, ya

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