Historia de la clinica

HISTORIA CLÍNICA No: 1052954686

Fecha y hora:

Nombre del Registrador:

Lugar de Realización:

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres: Sandra Milena

Apellidos: Amaya Flórez

Documento de Identidad: CC  1052954686 De Galapa, Atlántico

Edad: 25 años, 7 meses, 27 días

Sexo: Femenino        

Raza: Mestiza

Grupo sanguíneo: 0

Rh: +        

Estado civil:

Religión: Católica

Escolaridad: 

Profesión u oficio: No ha referido ocupación  

Naturalidad: Galapa, Atlántico

Procedencia: Barranquilla, Atlántico

Residencia: Barranquilla, Atlántico

Dirección: Carrera 22 # 8A 67 Los Almendros

Referencia: Ninguna

Régimen de Seguridad Social en Salud: Subsidiado

Entidad a la que Pertenece: Comparta

Fuente de la Información: Paciente

Iniciativa: Voluntaria

Acompañante: Niega

Grado de credibilidad: 90%

MOTIVO DE CONSULTA:

 “Flujo fétido y dolor”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 25 años de edad G3C1A1 de embarazo de 6.3 semanas de gestación por ecografía quien ingresa por presentar dolor tipo cólico en región de hipogastrio que se irradia a región lumbar que inicio el 15 de Octubre del 2015, la paciente refiere que hace 6 días viene presentando flujo fétido motivo por el cual consulta a la urgencia del Hospital Niño Jesús el día 22 de Octubre del 2015, refiere hospitalización previa el día 13 de Octubre de 2015  con cuadro clínico caracterizado por sangrado vaginal abundante de 1 día de evolución acompañado de dolor pélvico el cual no mejora ni ha tomado nada para el dolor motivo por el cual consulto y recibió atención en urgencias y hospitalaria con alta el día 15 de octubre de 2015.

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS

Enfermedades de la Infancia: Niega sarampión, varicela, parotiditis, poliomielitis, fiebre reumática, fiebre tifoidea,  difteria,  amigdalitis, otitis, meningitis

Enfermedades de la adolescencia: Dice no haber padecido tuberculosis, malaria, acné, sinusitis, eczema, gonorrea, herpes, hepatitis, neumonía

Enfermedades del adulto: Manifiesta no haber padecido gastritis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, colitis, diabetes, hipertensión arterial

Traumatismos: Niega.

Hospitalizaciones: Refiere hospitalización el día 13 de Octubre del 2015 por sangrado y dolor.

Operaciones: Refiere cesárea hace 5 años

Intoxicaciones: Dice no tener

Alergias: Niega

Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo. No presenta carnet

Medicamentos Habituales:

Transfusiones: Niega

Gineco-obstetricos:

Menarquia: 12 años

FUM: 22 de Agosto de 2015

Número de parejas sexuales: 1

Anticoncepción: Niega

No tiene control prenatal

Inicio de vida sexual: 18 años

Inicio de vida obstétrica: 20 años

G: 3 P:0 C:1 A: 1

Número de hijos vivos: 1

Amenaza de aborto: 13 OCT 2015

PSICOSOCIALES

ESTILO DE VIDA: consume alimentos 3 veces al día rica en sopas y verduras. No consume comida por fuera del hogar. No refiere haber fumado tabaco niega consumir sustancias psicoactivas. No realiza actividad física  

VIVIENDA: Refiere vivienda en zona rural de 1 piso con 3 cuartos, 1 baño, paredes de  cemento, recubiertas, pisos de baldosa, Techo de eternit  con todos los servicios públicos con un número de 3 adultos

HISTORIA LABORAL:

No manifiesta ocupación

MEDIO AMBIENTE: combe negativo niega está expuesto a humo,  zoo contactos con roedores en su vivienda.

FAMILIARES:        

Madre: Viva, hipertensa

Padre: vivo

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas Generales:

Refiere cefalea. Niega palidez, astenia, adinamia, ictericia, fiebre, pérdida de peso  

Piel y faneras:

Niega Hematoma, pápulas, cambios de coloración en la piel, alopecia, hiperestesia cutánea, prurito, erupciones, tumores cutáneos, fragilidad de las uñas, hiperhidrosis, resequedad de la piel, petequias.

Órganos neurosensoriales

Ojos:

Niega disminución de la agudeza visual, fotofobia, epifora, dolor acular, escotoma secreciones, diplopía, xeroftalmia.

Oídos:

Niega Vértigo, otalgia, disminución de la agudeza auditiva, otorrea, otorragia, tinnitus.

Nariz:

Niega Alteración de la capacidad olfativa, estornudos, rinalgias, rinorreas, descargadas purulentas, rinitis alérgica, epistaxis, obstrucción nasal, fetidez nasal

Boca:

Niega Gingivorragia, alteraciones de la agudeza gustativa, halitosis, xerostomía  queilofagia, gingivorragia, odontalgia, sialorrea, bruxismo, trismo, estomatitis  glosolalia.

Sistema Cardiovascular

Niega Dolor precordial, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, cianosis,  claudicación intermitente,  palpitaciones,  hematomas,  varices,  equimosis, petequias, edema.

Sistema Respiratorio

Niega Disnea,  tos,   hemoptisis,  expectoración,  pleurodinia,  cianosis.

Sistema Digestivo

Esófago:

Niega Disfagia,  odinofagia,  pirosis,  pérdida de peso,  esofagorrafia,  regurgitación,  ptialismo,  disfonía,  tos, hematemesis

Estomago:

Niega Inapetencia  vómitos  anorexia  gastrorragia  aerofagia  eructos  pirosis  polifagia  epigastralgias  hipo

Intestino:

Niega dolor abdominal  constipación  pujo  tenesmo  flatulencia  disquecia  proctalgia  encopresis  melenas, rectorragia, expulsión de parásitos, prurito renal.

niega Modificaciones en el color de orina  disuria  urgencia urinaria  tenesmo vesical  enuresis  expulsión de cálculos  estranguria  oliguria  disuria  anuria  poliuria  hematuria  piuria  cropulia  nematuria

Sistema genitourinario: Niega disuria, poliuria, oliguria, hematuria, expulsión de cálculos, incontinencia, anuria, tenesmo vesical, nicturia, orina turbia, dificultad para iniciar la micción, secreciones uretrales, impotencia sexual

Sistema Endocrino

Hipófisis:

Niega Cambios en la configuración de la cara  aumento en el tamaño de las manos y pies  galactorrea

Tiroides:

Niega Exoftalmos  palpitaciones  sensibilidad a la temperatura ambiente  sudoración excesiva  lipotimias

Paratiroides: Niega Alteraciones del metabolismo del calcio  disfagia  calambres  convulsiones tetánicas

Páncreas:

Niega  polidipsia, polifagia  Vértigo  astenia  a  poliuria  insomnio  nicturia  calambres  diarrea nocturna  impotencia sin pérdida del livido  sudoración  tinnitus  fatiga fácil  procesos infecciosos a repetición

Sistema Articular

Niega dolor articular  impotencia funcional  deformidad articular  edema articular  enrojecimiento   presencia de masas  aumento del calor local

Sistema hematopoyético

Niega hematoma  hiperestesia cutánea  petequias  transtorno de la cicatrización  equimosis  trastornos de la coagulación

Sistema Inmunológico

Niega Alergias  salida de masas en el cuerpo  infecciones constantes

Sistema Neurológico        

Niega desorientación y perdida del estado de conciencia, Vértigo  sincope  cefalea  tinnitus  convulsiones  amnesia  hipersomnia  parasomnias

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