Infarto Agudo Al Miocardio Secundario A Oclusión Completa Del Tronco De La Arteria Coronaria Izquierda

Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

Hospital regional 1° de octubre

Terapéutica médica

CASO CLÍNICO

Mujer de 43 años, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento de sustitución actual con liotironina 100 µg/día. Tabaquismo ocasional y dislipidemia, sin hipertensión arterial ni Diabetes Mellitus. Histerectomía por miomatosis uterina con terapia estrogénica. El 30 de octubre 2000, a las 10:10 AM, estando asintomática y realizando su actividad laboral (secretaria) inicia dolor opresivo retroesternal intenso, con características de angina irradiado al dorso con sudoración profusa y náuseas. Evaluada por un sistema de rescate a las 10:35 se encuentra: PA: 100/60 mmHg, Fc: 81x’, SaO2 99%, pálida, sudorosa, con mala perfusión distal y persistencia del dolor retroesternal de mediana intensidad. El ECG.

Fue trasladada al Servicio de Urgencia ingresando con polipnea (28 respiraciones por minuto). Presión arterial 80/40 mmHg y Fc 120 x. Se traslada al laboratorio de hemodinamia donde ingresa con presión arterial de 60/40 mmHg, pulso filiforme, SaO2 72%. Se inició apoyo con drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina). La coronariografía mostró oclusión total del tronco común de arteria coronaria izquierda. Se trasladó a unidad coronaria donde se constató una severa acidosis metabólica. Egresó de la unidad coronaria al 7° día de evolución.

1.- ¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico y clínico?

R= Existen diferentes causas de dolor torácico que se deben descartar de acuerdo a la clínica y a los estudios complementarios, ya que cada una de ellas tiene diferentes formas de manifestación:

Causa/perfil Localización Cualidad Agravantes/atenuantes Síntomas y signos asociados Hallazgos en las pruebas complementarias

Isquemia miocárdica (infarto, angina) Retroesternal, precordial, irradiación a cuello, mandíbula, espalda, brazos Opresión, “quemazón”, “escozor” Agravan: estrés físico o emocional, ingesta, frío. Atenúan: reposo, nitratos Sudoración fría, náuseas, vómitos ECG: alteraciones del ST, onda T. Aparición de ondas Q. Elevación de troponina i o T, CK-MB

Pericárdico Retroesternal, precordial, irradiación a espalda, cuello, trapecios Agudo, continuo, punzante, a veces opresivo Agravan: inspiración, tos, decúbito.

Atenúan: Sedestación, inclinación, antiinflamatorios Fiebre, respiración superficial, cuadro catarral o diarrea reciente. Roce pericárdico ECG: elevación difusa del ST cóncava, descenso del PR. Elevación ligera de troponina i o T. Leucocitosis

Pleurítico (neumotórax, neumonía, derrame pleural) Costal, irradiación a espalda Punzante Agravan: inspiración, tos.

Atenúan: respiración superficial, reposo Disnea, hemoptisis, hiperventilación, fiebre en neumonías ECG: bajos voltajes en neumotórax.

Leucocitosis en neumonía.

Radiografía de tórax con frecuencia diagnóstica

Síndrome aórtico agudo Central, irradiado a espalda, brazos, mandíbula Lancinante, continuo, a veces opresivo No se modifica con movimientos ni respiración HTA, focalidad neurológica, dolor abdominal, síncope, soplo aórtico, déficil de pulsos ECG: alteraciones de la onda T y ST.

Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico

Tromboembolia pulmonar Costal, central Pleurítico, punzante Agrava: tos, respiración Hemoptisis, disnea, tos, hiperventilación ECG: taquicardia, alteraciones de T y ST, BRD. Elevación dímero D, alcalosis respiratoria.

Radiografía de tórax: oligohemia periférica

Mediastínico, esofágico Epigástrico, central, cuello, mandíbula “Quemante”, a veces opresivo (espasmo) Agrava: decúbito, bebidas frías (espasmo).

Atenúa: antiácidos, nitratos (espasmo) Pirosis, náuseas, vómitos, hematemesis. Fiebre ECG: alteraciones inespecíficas, repolarización.

Leucocitosis.

Radiografía: neumomediastino en la perforaión

Osteomuscular Localizado, “a punta de dedo” Punzante, agudo, continuo Agrava: tos, palpitación.

Atenúa: reposo, antinflamatorios Contusiones, antecedente de ejercicio Radiografía: Fracturas costales

Psicógeno Apical, brazo izquierdo, brazo derecho, “a punta de dedo” Agudo, continuo, fucaz Agrava: palpitación Nerviosismo, ansiedad, palpitaciones, hiperventilación Alcalosis respiratoria, taquicardia sinusal.

Como diagnóstico clínico, tenemos un infarto agudo al miocardio secundario a oclusión completa del tronco de la arteria coronaria izquierda, de acuerdo a los síntomas que presenta la paciente y a la coronariografía y electrocardiograma. Electrocardiográficamente, existe un ritmo sinusal, y la presencia de un infradesnivel en DII, DIII y aVF, lo que indicaría que existe una zona de isquemia ya en la cara posteroinferior del corazón y ello, aunado a un supradesnivel en DIII y en aVR, se constata una lesión subepicárdica y endocárdica; además, en V1, V2 y V3 se nota una elevación del segmento ST, lo que indica que también hay una isquemia transmural y lesiones en la cara anterior; se observan R anchas (rsR’) en V2. Todo ello indica un infarto en sus primeras horas, en diversas caras del corazón.

2.- ¿Cuáles son las medidas del manejo de urgencia que deberían de haber instaurado los paramédicos? Explique la función, mecanismo de acción y efectos indeseables de los nitratos en la circulación coronaria.

R= Disminuir el dolor, considerar un tratamiento fibrinolítico o antiplaquetario y corroborar los signos vitales del paciente, así como la saturación de oxígeno del mismo.

Como tratamiento antianginoso, el cual disminuye el dolor, la aplicación de nitratos sería la opción de elección: Nitroglicerina, 0.4 mg por vía sublingual cada cinco minutos, tres dosis (siempre y cuando los síntomas persisten) y se debe revalorar para la administración de nitroglicerina intravenosa. Es posible también utilizar beta bloqueadores, como labetalol o esmolol, debido al rápido efecto que tienen por vía intravenosa (5 minutos). También es posible utilizar antagonistas de los canales de calcio, como verapamilo o diltiazem, o también es posible combinar la acción e un antagonista de los canales de calcio con un beta bloqueador.

No posee antecedentes de importancia que contraindiquen la aplicación de fibrinolíticos, así que es posible la administración del mismo. Considerar la administración de alteplasa o reteplasa, siempre en conjunto con Heparina IV, lo cual se asocia a una importante supervivencia de los pacientes en atención prehospitalaria.

También, si no se contara con los fármacos anteriores, la administración de ácido acetilsalicíloco sin capa entérica (162 a 325 mg), el cual, en la práctica médica, será un comprimido de 500 mg que debe masticarse o machacarse previamente a fin de que su absorción bucal y la presentación de sus efectos son más rápidos.

Administrar oxígeno a 4 L/min, con el fin de preservar la saturación por encima del 92%

Los nitratos actúan como agentes antiisquémicos por relajación de arterias y arteriolas coronarias epicárdicas normales y ateroscleróticas, lo que mejora el flujo sanguíneo alivia el espasmo coronario espontáneo y el inducido por esfuerzo, y promueve la vasodilatación de vasos colaterales, mejorando así el riego sanguíneo en zonas isquémicas, disminuye la precarca y un poco la poscarga, lo cual disminuye el requerimiento de oxígeno del miocardio, la isquemia y el tamaño del infarto. Tienn como mecanismo de acción el ser dondores de NO, que relaja el músculo liso vascular por una vía independiente de endotelio que actúa por un incremento mediado por guanilato ciclasa en la producción de cGMP, lo cual relaja el músculo liso por descenso de calcio citosólico. Como efectos indeseables en la circulación coronaria, las dosis grandes de nitratos orgánicos pueden aminorar la presión arterial en grado tal que disminuya el flujo por las coronarias; también pueden acaecer taquicardia refleja y la contracción adrenérgica de la contractilidad; estos efectos pueden superar la acción beneficiosa de dichos fármacos en la demanda de oxígeno por el miocardio y a veces agravan la isquemia. EN ocasiones, puede producir bradicardia y una hipotensión severa.

3.- De acuerdo con su criterio, ¿qué analgésico debería ser empleado? Describa los efectos indeseables a nivel cardiovascular de los analgésicos por usted empleados.

R= Los fármacos antianginosos, como nitroglicerina, o algún betabloqueador o antagonista de los canales de calcio, tienden a disminuir el dolor por sí mismos. En caso de que el dolor no cediera, los analgésicos opioides son los fármacos de elección. Morfina y meperidina, principalmente.

• Morfina: Se indica como tratamiento de elección para dolor persistente de isquemia miocárdica y/o disnea asociada con el fallo ventricular izquierdo agudo. Como principales efectos cardiovasculares indeseables tenemos palpitaciones, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia, colapso, parada cardiaca. Como dosis ideal para este caso se utiliza de 2 a 4 mg/5 a 15 minutos por vía intravenosa.

• Meperidina: Efectos terapéuticos similares a la morfina. Los efectos cardiovasculares son similares a los de morfina por si similar capacidad de liberar histamina. Su administración intramuscular no se asocia a cambios de FC, pero por vía IV puede producir taquicardia. Como dosis, sería de 20 a 40 mg por vía intramuscular o subcutánea, ya que los efectos de esa manera se obtienen más rápido.

4.- El manejo del estado

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