Meningoencefalitis por amebas de vida libre (meningoencefalitis primaria)

Paciente masculino de 8 años de edad con apariencia inferior a la cronológica que comienza su padecimiento actual 3 semanas antes a su ingreso a la unidad de pediatría del hospital general de México, con picos febriles de 39°C, de origen no determinado, por lo que acude a consulta siendo diagnosticado con infección de vías urinarias y dándole tratamiento con ciprofloxacino y paracetamol, por lo que el cuadro remite por un día y recae agregándose náuseas y vomito por lo que es llevado a su hospital regional donde es referido al hospital general de México, a su ingreso a la unidad de pediatría presenta picos febriles con disminución del estado de alerta y a la exploración física presenta solo signo de kernig positivo, siendo los demás signos meníngeos negativos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCION GENERAL

Paciente con orientación temporoespacial no valorable debido a retraso psicomotor secundario a hipoxia perinatal, actitud libremente escogida con relación cráneo corpórea adecuada, deficiente hidratación de piel y mucosas, higiene deficiente.

CABEZA Y CUELLO

Cabeza con adecuada relación al resto del cuerpo, con mala hidratación de piel y mucosas, ojos simétricos con reflejos presentes, sin lesiones aparentes, nariz permeable sin datos de obstrucción, cuello simétrico sin pulsos carotideos palpables no se palpan ganglios ni tumoraciones.

TÓRAX

Tórax asimétrico con ligera escoliosis dorsal y lumbar sin lesiones aparentes, campos pulmonares con movimientos de amplexion y amplexacion sin alteración, se percibe claro pulmonar sin estertores ni sibilancias. Área cardiaca bien delimitada a la auscultación todos los focos cardiacos presentan ruidos cardiacos rítmicos con adecuado tono e intensidad, sin soplos o ruidos agregados.

ABDOMEN

Abdomen cóncavo secundario a un estado nutricional deficiente sin lesiones aparentes , ruidos peristálticos aumentados a 13 por minuto, no se ausculta ruidos de lucha o algún otro ruido patológico, es blando y deprecible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, es timpánico en epigastrio,mesogastrio e hipogastrio, siendo mateen ambos flancos y ambas fosas iliacas.

EXTREMIDADES

Extremidades superiores e inferiores discretamente asimétricas, sin lesiones aparentes con tono, fuerza y arcos de movilidad disminuidos.

REVISIÓN DEL TEMA

MENINGOENCEFALITIS POR AMEBAS DE VIDA LIBRE (MENINGOENCEFALITIS PRIMARIA)

Durante la primera mitad del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas del suelo", protozoos no patógenos, ubicuos en suelos y agua, utlizados como modelos por los biólogos celulares.

En 1958, Culbertson demostró el potencial patógeno de Acanthamoeba spp., y en 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) causado por Naegleriafowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identificó, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca calentada artificialmente (1962 - 1965).

En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., producía enfermedad en el humano; varios genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas, tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes) son agentes causales de encefalitis granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente sanas Balamuthiamandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en 1990, fue reconocida como agente etiológico de encefalitis granulomatosa en pacientes inmunocomprometidos y más recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los extremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen latinoamericano y en pacientes recipientes de transplantes.

Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleriafowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthiamandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007).

Balamuthiamandrillaris y Acanthamoeba spp. también pueden causar infecciones granulomatosas diseminadas, que involucran a la piel, pulmones, senos nasales.

Morfologia.

Las AVL presentan 2 formas: Trofozoíto (vegetativa) y quiste (resistencia), con núcleo vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contráctil y digestivas, mitocondrias, retículo endoplásmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En Balamuthiamandrillaris se identifican 3 capas, sin poros.

Se ha detallado, de manera muy reciente, la forma, superficie, con medidas en tres dimensiones, en espécimenes vivos, de quistes y trofozoítos de A. castellanii y B. mandrillaris, mediante estudios de microscopía atómica, lo cual ofrecerá abundante información sobre la biología molecular de estos organismos, tales como la visualización de la transformación quística y los cambios estructurales implicados, entre ellos. Esta herramienta será de gran utilidad, asimismo, en el estudio de otros protistas.

Naegleriafowleri. Naegleria spp. es un género de protistas de la familia Vahlkampfiidae, en la clase Heterolobosea. Actualmente se reconocen 8 tipos de N. fowleri, que se distinguen mediante pruebas de secuenciación de DNA. (De JonckheereJF. 2011).Naegleria spp. se alimentan de bacterias y son organismos ameboflagelados, lo que significa que en determinadas condiciones desarrollan flagelos. Los trofozoítos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contráctil, mitocondrias pleomórficas, gránulos, un núcleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 µm y emiten seudópodos anteriores de movimiento rápido de extremo romo (lobópodos). Su reproducción es por promitosis (membrana celular intacta).

Los trofozoítos flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales; la flagelación se realiza en laboratorio en agua destilada, solución salina diluida o medio de Page (2 flagelos - aunque es posible identificar un número mayor).

El quiste, forma que adopta Naegleria para sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa, operculada (poros con tapones mucosos), es esférico, con granulaciones escasas, núcleo y mide 8 - 12 µm.

N fowleri. Trofozoítos en LCR. CDC

Acanthamoeba spp. Los trofozoítos son pleomórficos, tienen una vacuola contráctil, polaridad antero-posterior, seudópodos con apariencia de espinas (acantópodos), núcleo también con nucleolo grande, central y su tamaño oscila entre 15 - 50 µm, de acuerdo a la especie. Videos de a

- Amoeba clip 3 (con luz polarizada y contraste de fase). Amibas con acantópodos. YouTube.

- Acanthamoeba en cultivo, con gelosa y E. coli. YouTube.

Los quistes son esféricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con proteínas y lípidos) y la interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El núcleo tiene características semejantes a las de los trofozoítos. Miden 10 - 25 µm.

Se ha observado recientemente que Acanthamoeba spp., puede sufrir una rápida diferenciación, particularmente ante propilenglicol y soluciones oftálmicas que lo contienen, transformándose en unas estructuras de bajo metabolismo, conocidas como "seudoquistes", "cuerpos refráctiles", "cuerpos redondos", no mótiles, que constituyen un riesgo adicional en la adquisición de queratitis amibiana

Balamuthiamandrillaris. Los trofozoítos y quistes encontrados en cortes histopatológicos son similares a los de Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 núcleos y más de un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (riñón de mono, fibroblastos pulmonares humanos, células endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de Naegleria yAcanthamoeba, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferencia a considerar. Los trofozoítos miden 15 - 60 µm. El tamaño de los quistes es 10 – 30 µm, con una pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.

- Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)

El agente causal de la meningoencefalitis amibiana primaria es Naegleriafowleri.

Este cuadro afecta a sobre todo a niños, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos, generalmente con el antecedente de natación o juego en fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalación de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberías o los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta, contaminados, así como la posibilidad de infección por inhalación de polvo). También se ha reportado la enfermedad después de irrigación nasal con agua contaminada en adultos (Yoder et al. 2012).

A pesar de que Naegleria es un hallazgo común en cuerpos de agua dulce, calentada por medios artificiales o por el sol, y de la alta exposición de millones de personas, MEAP se considera una enfermedad rara, si bien es cierto que se le ha encontrado recientemente, causando enfermedad, en clima templado. (Kemble et al. 2012).

Naegleriafowleri se encuentra en el agua en número variable. En algunos países se ha estipulado un número permisible de estos organismos en aguas utilizadas

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