PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO UN PACIENTE CON AMPUTACION TRAUMATICA TRASFEMORAL IZQUIERDA POR MACHACAMIENTO

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS CELAYA-SALVATIERRA

DIVISION DE CIENCIAS DE SALUD E INGENIERIAS

LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTRETICIA

MODALIDAD ABIERTA Y A DISTANCIA

PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO UN PACIENTE CON AMPUTACION TRAUMATICA TRASFEMORAL IZQUIERDA POR MACHACAMIENTO

CHOQUE OLIGOHEMICO

Alumno: Paulina Ixchelt González Cervantes.

Asesor: Mercedes Alicia Aguilar Chagoyán

Materia. Practica V

Celaya; Guanajuato Noviembre del 2012

INDICE

Página

I. Introducción 3

II. Justificación 4

III. Objetivo general 5

IV. Objetivos específicos 6

V. Proceso de Enfermería

5.1 Datos de valoración 7

5.2 Organización de datos 9

5.3 Jerarquización de Diagnósticos 11

5.4 Plan de cuidados 12

VI. Historia Natural de la Enfermedad 24

VII. Conclusiones 26

VIII. Referencias Bibliográficas 27

IX. Anexos 24

9.1 Guía de valoración 28

9.2 Tratamiento farmacológico del paciente 35

9.3 Calcificación de Shock Oligohémico 36

I. INTRODUCCION

La salud es el completo estado de bienestar físico mental y social de la persona y no solo en ausencia de la enfermedad. Las personas si no llevan un buen auto cuidado pueden llegar a padecer un desequilibrio en su salud.

La enfermera es un elemento muy importante para poder ayudar a prevenir la enfermedad y restaurar la salud del individuo. La ciencia de la enfermería se basa en un amplio marco teórico y el proceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este marco teórico a la práctica de la enfermería.

El proceso de enfermería, es un método racional y sistemático de planificar y proporcionar cuidados de enfermería, tiene como objetivo identificar el estado de cuidados de salud de un paciente, y los problemas de salud reales o potenciales, establecer planes destinados a cumplir las necesidades, y proporcionar intervenciones de enfermería.

El presente trabajo muestra un Proceso de Enfermería dirigido a un paciente con amputación traumática trasfemoral izquierda por machacamiento y choque oligohémico. Mediante una valoración sistemática de enfermería y los trece dominios de la NANDA, se identificaron los problemas físicos y psicosociales que presenta el paciente, así como los riesgos que pueden deteriorar su integridad, por lo que se planificaron y realizaron intervenciones de enfermería, encaminadas a la prevención de complicaciones potenciales y al alivio de los malestares y problemas presentes.

II. JUSTIFICACION

El Choque Oligohémico es un síndrome clínico que se produce como consecuencia de una perfusión inadecuada de los tejidos, por pérdida excesiva de sangre. Es un síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.

Puede clasificarse en leve <20% de volumen sanguíneo, moderado de 20-40% de volumen sanguíneo y severo de 40% o más de volumen sanguíneo. Su etiología puede ser por causas internas como traumatismos, fracturas cerradas y hemorragia retroperitoneal, o por causas externas como heridas, traumatismos, hemorragia digestiva, hematuria o hemoptisis.

Los traumatismos también pueden ser causa de choque. Aunque muchas veces la pérdida de sangre es derivada de la hemorragia, también puede ocurrir sin pérdida de sangre. La contusión del cuerpo puede lesionar los capilares hasta el grado de permitir una pérdida excesiva de plasma hacia los tejidos promoviendo una disminución del volumen plasmático. Este tipo de choque por traumatismo también puede incluir un cierto grado de choque neurogénico causado por el dolor, que es así mismo, un factor agravante de este tipo de choque al inhibir el centro vasomotor, con lo que se eleva la capacidad vascular y disminuye el retorno venoso.

La elaboración de este trabajo tiene la finalidad de describir el Proceso de Enfermería aplicado a un paciente con amputación traumática trasfemoral izquierda por machacamiento y choque oligohémico, el cual sirve como medio de control, comunicación y enseñanza continua, facilitando el desarrollo y ejecución del proceso de enfermería.

III. OBJETIVO GENERAL

Proporcionar una atención integral al paciente en choque oligohémico, mediante la aplicación del Proceso Enfermero, aplicando sus etapas e identificando problemas reales y potenciales, que puedan deteriorar el estado de salud del paciente, así como la evaluación de los cuidados administrados.

IV. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar al paciente.

Aplicarle la valoración de enfermería de acuerdo a los Dominios de la NANDA.

Elaborar los diagnósticos de enfermería, de acuerdo al estado del paciente.

Realizar una planeación de las actividades a realizar al paciente.

Ejecutar las actividades planeadas.

Evaluar la evolución del paciente posterior a los cuidados brindados.

V. PLAN DE CUIDADOS

5.1 Datos de Valoración

Paciente masculino P. G. J. de 35 años, que se encuentra hospitalizado en la T-1 del servicio de Terapia Intensiva del HGZ No 4 del IMSS de Celaya con el diagnostico de Amputación traumática transfemoral izquierda por machacamiento + choque oligohémico, ingresado el día 25 de Septiembre del 2012. Tipo de sangre es O+. Su estado civil es casado, pero se encuentra separado de su pareja. Sus signos vitales son FC 118x1, FR 14x1, temperatura 36°C y presión arterial de 90/45, saturación de oxigeno 96%.

El paciente se encuentra hospitalizado por haber sufrido un accidente en su trabajo donde se amputo su pierna izquierda a nivel trasfemoral por machacamiento, lo que lo llevo a perder flujo sanguíneo y caer en choque oligohémico. El paciente se encuentra bajo efectos de sedo-analgesia

No es alérgico a ningún medicamento que hasta el momento se sepa, no padece enfermedades crónicas degenerativas que se le hayan identificado hasta el momento.

El paciente está en ayuno, lo encontramos con una sonda orogástrica instalada el mismo día de la valoración, y que por el momento está cerrada, solo se utiliza para pasarle medicación enteral.

Las características de la orina son: color amarillo claro, olor sui generis, orina de 135ml x hora, con un índice urinario e 1.8ml/p/hrs, tiene una sonda vesical, instalada el mismo día de esta valoración. No ha presentado ninguna evacuación en el momento, en próximas horas será más objetivo el dato.

Se encuentra bajo Ventilación Mecánica Asistida, la cánula Rush fue instalada el mismo día de la valoración, presenta abundantes secreciones bronquiales de consistencia mucosa, color amarillas. Campos pulmonares con estertores subcrepitantes diseminados.

Ya que se encuentra bajo efectos de sedación no puede movilizarse por si solo, y requiere de ayuda para ello. Su capacidad para el autocuidado está abolida temporalmente. Para la alimentación, la higiene personal y vestirse necesita ayuda por parte del personal de enfermería, ya que se encuentra con efectos sedo analgésicos.

El paciente no responde a estímulos verbales ni dolorosos, tiene alteración en las capacidades perceptuales debido a la sedación. Su nivel de conciencia es un estado de coma inducido por la sedación.

El se encuentra casado, pero no vive con su familia. Cumple la función de padre de familia, es importante para su familia, puesto que lo visitan en el hospital, principalmente su madre.

El factor de riesgo de infección que presenta es por el trauma de la amputación y tener una herida quirúrgica, haber sido sometido a procesos invasivos como colocación de cánula Rush, catéter venoso central, sonda orogástrica y sonda foley instalados el mismo día de esta valoración.

Tiene alto riesgo de caídas por estar bajo sedación y por lo tanto tener alteración del estado de conciencia, cambios en la presión arterial y frecuencia cardiaca.

Su factor de riesgo de ulceras por presión es que se encuentra con limitación de la movilidad, alteración del estado de la conciencia por los efectos de la sedación.

El factor de riesgo de asfixia que presenta es por encontrarse con alteración del estado de la conciencia, con abundantes secreciones bronquiales.

El soporte en su vida son los integrantes de su familia, a quienes se les encuentra preocupados y lo visitan.

Su peso es de 75kgr. Su talla es de 1.75mts., su IMC es de 24.5, SC es de 1.9m2 no tiene ningún trastorno genético/congénito, no presenta sobrepeso. Tiene limitación de las actividades motoras gruesas y finas.

5.2 Organización de datos

DOMINIO DATOS ETIQUETA DIAGNOSTICA

Problema Etiología Signos y síntomas

Dominio 2. Nutrición

Clase 1. Ingestión  Paciente en ayuno

 Sedado

 Paciente con intubación mecánica Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Incapacidad para dirigir los alimentos Incapacidad subjetiva para ingerir los alimentos

Dominio 2. Nutrición

Clase 5. Hidratación  Hipotensión

 Cambio en el estado mental

 Aumento de la frecuencia cardiaca

 Palidez de tegumentos Déficit de volumen de líquidos Perdida activa del volumen de líquidos Disminución

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