PSIQUIATRÍA E INSUFICIENCIA RENAL

PSIQUIATRÍA DE ENLACE

PSIQUIATRÍA E INSUFICIENCIA RENAL

OBJETIVO DEL PROTOCOLO

Uno de los objetivos de la psiquiatría de enlace es el estudio y el tratamiento de las enfermedades médicas que padecen los pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos, y las manifestaciones psiquiátricas de las enfermedades médicas, en todos los niveles de atención, aunque con mayor énfasis en el contexto del hospital general. En este caso abordaremos la insuficiencia renal y su síntoma psiquiátrico más común como la depresión. Asimismo se preocupa especialmente del estudio y tratamiento de la conducta suicida, y el manejo de problemas conductuales en el contexto del hospital general. Evaluar temores, preocupaciones y creencias socioculturales de las personas que padecen esta enfermedad.

DEFINICIÓN

La depresión es la alteración psiquiátrica más común en pacientes con Insuficiencia renal crónica tratados con Hemodiálisis, puede tener efectos adversos sobre los resultados y eleva las tasas de morbimortalidad, dado que influye negativamente sobre diversos factores somáticos y emocionales del paciente, definitivos para su recuperación. El esquema presupone el funcionamiento de un equipo terapéutico integrado por diversos profesionales de la salud entrenados en el manejo de la salud mental de los pacientes renales. Se propone que todos los pacientes con IRCT tengan no sólo una valoración psicológica diagnóstica, sino un proceso psicoterapéutico formal, lo cual facilitaría el trabajo psicológico posterior y proporcionaría indicadores de los niveles iniciales de depresión y salud mental, que serán comparados con los niveles subsiguientes, medidos secuencialmente. Es fundamental la psicoeducación a los pacientes y sus familiares sobre la depresión y la importancia de la consulta temprana. Existen diversas posibilidades de intervención para manejar la depresión, según su intensidad. La psicoterapia es una buena alternativa de tratamiento que, en los casos más graves, debe combinarse con el uso de psicofármacos, aunque antes es necesario analizar cuidadosamente los potenciales efectos secundarios y las interacciones con otras drogas que usualmente toman estos pacientes.

DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EN CIE-10

Puede existir un trastorno por ansiedad ‘puro’, que no haga parte de un cuadro depresivo. La gran prevalencia de ansiedad, que se puede dar en todos los pacientes renales, pero es mayor en aquellos que esperan recibir un trasplante, se ha atribuido a diferentes factores físicos y psicosociales comunes en este período. Estos factores incluyen hallazgos como angina, arritmias, efectos de los medicamentos, alteraciones metabólicas y pobre ventilación. Los factores psicosociales relevantes incluyen el ambiente hospitalario, el aislamiento de la familia, la pérdida de control, las amenazas a la integridad corporal, la agonía y la muerte. Los pacientes que pueden beneficiarse de recibir tratamiento son los que admiten sentirse muy angustiados y en quienes la ansiedad parece interferir con su habilidad de permanecer hospitalizados y de cooperar en sus cuidados médicos.

En pacientes deprimidos o ansiosos debe evaluarse también la presencia de delírium. Este último y la encefalopatía se refieren a las perturbaciones en la conciencia, en la orientación, en el sueño, en la memoria y en la concentración, típicamente observadas en pacientes con enfermedades terminales de órganos. El delírium puede causar perturbaciones en el ánimo y en la conducta, que imitan a aquellas asociadas con la depresión y la ansiedad. Su diagnóstico correcto es importante, ya que puede indicar la presencia de una infección, hipoxia, perturbaciones metabólicas o cualquier otro cambio fisiológico subyacente que requiere intervenciones específicas. Además, el tratamiento con medicamentos antidepresivos o ansiolíticos, en casos en los que erróneamente no se diagnostica el delírium, puede empeorar la condición del paciente y causar agitación y confusión.

El delírium también puede ser detectado si las enfermeras se toman un tiempo para registrar de manera consistente los resultados de las valoraciones del estado mental realizadas en cada turno. En los registros de los pacientes pueden revisarse indicios de fluctuaciones en la orientación, conciencia, conducta, estado emocional y cantidad de actividad. Los pacientes con delírium tienden a presentar fluctuaciones en su estado mental, mientras que los deprimidos o ansiosos son más consistentes en su apariencia, conducta y estado de alerta.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico diferencial de esta enfermedad en nuestros pacientes es muy complicado y se requiere un sustentado juicio clínico y suficiente experiencia y pericia diagnóstica para poder decantar los aspectos propios del deterioro físico y cognitivo producido por la uremia, así como las reacciones normales o patológicas de los sucesivos duelos de nuestros pacientes, para poder quedarse con el diagnóstico definitivo de Depresión Mayor en un paciente renal. En principio, con las observaciones que enumeramos adelante, se deben tener en cuenta los criterios diagnósticos del DSM-IV para la depresión mayor que están enunciados al principio del artículo y resumidos en el Cuadro 1.

Con respecto a lo anterior, es criterio de diagnóstico:

• Cinco o más de los anteriores.

• Uno o dos imprescindibles para el diagnóstico.

• Dura más de dos semanas.

• No es un duelo.

• No es una enfermedad médica.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

La superposición entre signos y síntomas de depresión y aquéllos causados por una enfermedad terminal complica la tarea de diagnosticar la depresión de manera adecuada. Como consecuencia de este dilema, se han desarrollado guías que ayudan a detectar la depresión en el enfermo físico. En primer lugar, los pacientes deben experimentar más que tristeza persistente. Además, deben estar presentes otras señales, como llanto fácil, anhedonia, desesperanza, sensación de valer poco, culpa inapropiada o excesiva e ideación suicida. La anhedonia, es decir, la falta de placer, puede ser difícil de discernir en pacientes cuyas actividades se encuentran limitadas por el deterioro de su salud o por su estancia en el hospital. De cualquier manera, este indicativo puede estar presente en pacientes que no sienten interés o placer en los momentos que comparten con sus familiares y amigos. La culpa excesiva o inapropiada con frecuencia se manifiesta en forma de comentarios negativos sobre sí mismo, como “Yo no soy bueno, porque soy una carga”, o “Mi enfermedad es un castigo”.

Aunque los signos y síntomas vegetativos de depresión (fatiga, insomnio, anorexia) pueden confundirse con los que son ocasionados por fallas orgánicas, se ha postulado que éstos tienen utilidad diagnóstica si no pueden explicarse por los efectos de la enfermedad física, de los medicamentos o del ambiente hospitalario. Los signos y síntomas vegetativos también son útiles en el diagnóstico de depresión cuando su aparición coincide con el inicio del ánimo depresivo o de la anhedonia. Finalmente, a los pacientes evaluados por depresión debe preguntárseles sobre antecedentes familiares de este trastorno, de suicidio o de alcoholismo, ya que esto incrementa sus posibilidades de presentarlo.

APOYOS COMPLEMENTARIOS

Impacto de la depresión en el curso de la enfermedad renal

Como es de suponer, la depresión afecta todos los niveles del curso de la enfermedad renal y sus tratamientos. El impacto de la percepción subjetiva de sí mismo como de una persona con una valía disminuida, con sentimientos hostiles, de frustración y de desconsuelo complica el curso de la enfermedad en diversos ámbitos. Los pacientes deprimidos no se adhieren al tratamiento completamente, alteran sus relaciones interpersonales y afectivas, se perciben a sí mismos como abandonados (que nadie los quiere y el apoyo emocional que reciben es poco) y perciben que la interferencia de la enfermedad en su calidad de vida es muy grande. Además, comen, duermen y se cuidan menos; se pueden malnutrir y piensan en suicidarse, por todo lo cual se ha asociado a la Depresión mayor con una incrementada mortalidad de estos pacientes. Sin embargo, esta percepción de la vida cotidiana en las unidades renales no ha sido del todo fácil de corroborar por medios empíricos, cuando se sofistican los protocolos de investigación. Ahora miraremos con algún detalle determinados impactos más sobresalientes de la Depresión mayor en los pacientes renales.

Impacto sobre la adherencia

Un paciente deprimido está menos motivado para cumplir con las prescripciones nefrológicas. La conexión exacta y sus mecanismos íntimos entre la depresión y la adherencia no ha sido fácil de establecer. Aunque los resultados de los estudios son contradictorios, hay indicios que nos hacen pensar que medidores de adherencia, como la ganancia de peso o las concentraciones de fósforo sanguíneo son alterados por la depresión. Pacientes muy deprimidos tienden a disminuir sus tiempos de asistencia a las sesiones de diálisis y a percibir que la enfermedad interfiere muy significativamente con sus vidas diarias y que reciben menos apoyo social.

Impacto sobre el sistema inmune

El sistema inmunológico se ‘deprime’ en los pacientes deprimidos. Este aspecto tiene una importancia fundamental en los pacientes con enfermedades médicas, que han sido trasplantados, que tienen algún carcinoma o en los pacientes renales. Pacientes deprimidos que no reciben tratamiento tienen una disminución en el funcionamiento de su inmunidad celular.

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