Proceso de antencion de enfermeria

Interrogatorio (directo)

1. Identificación.

Femenina con siglas MASP, de 27 años, estado civil soltera, grado de escolaridad secundaria, ocupación actual de estilista, cuenta con domicilio en calle Azafrán #9280 colonia San Bernabé en Monterrey, Nuevo León.

Su motivo de consulta al Centro de Salud San Bernabé fue por Control Prenatal, cuenta con un diagnostico de 14.7 semanas de gestación.

1. Antecedentes.

Antecedentes heredo familiares

Menciona que su padre y su abuelo de parte del padre padecen diabetes e hipertensión sin precisar si llevan control o tratamiento, dos tíos que padecen tuberculosis de parte de la madre, su abuela padece de arritmias y cáncer sin precisar qué tipo, por parte de su madre.

Antecedentes personales patológicos

Comenta no padecer de alguna enfermedad y no cuenta con alergias.

Antecedentes Ginecoobstétricos

Su menarca comenzó a los 13 años, su fecha de ultima menstruación fue el día 25 de junio del 2019, refiere tener un ciclo regular con una duración de 5 días con una cantidad regular, su inicio de vida sexual comenzó a sus 26 años y actualmente cursa su primer embarazo. Comenta no tener alguna molestia o alteración tales como dismenorrea, dispareunia, menorragia metrorragia y leucorrea, no usa método anticonceptivo, infecciones de transmisión sexual negadas, no se a realizado el DOC de mama y cérvix.

1. Patrones Funcionales

Patrón percepción de Salud – Manejo de Salud.

Su salud actualmente la percibe como buena, no ha acudido a la detección oportuna de cáncer mamario y cervical por motivo personal de no estar lista aun, menciona que acude al médico solo cuando se enferma y que para mantenerse sana realiza ejercicio y mantiene una dieta alimenticia, no consume alcohol, tabaco o alguna droga, solo a tenido un compañero sexual, de vez en cuando utiliza carro para trasladarse, no ha padecido de algún accidente vehicular.

Patrón Nutricional – Metabólico

En un día realiza 3 comidas y consta de cereal o licuado por la mañana, en la tarde consume pollo o milanesa ya por la noche comenta consumir atún con galletas saladas. Su peso actual es de 98 kg, refiere no haber padecido problemas por su peso en los últimos 2 años, no ha presentado problemas con su piel y cabello solo con sus dientes, cuenta con caries bilaterales en primer molare superior, no ha tomado algún suplemento vitamínico, niega haber presentado molestias, nauseas o vomito, en un día consume más de 2 litros de agua.

Patrón Eliminación.

Refiere miccionar 4 veces al día, descrita en color amarillo turbio, sin olor y acompañantes, por la noche micciona 2 veces, no tiene rutina para orinar, sin problemas al miccionar, su ultimo examen general de orina fue hace 1 mes con resultado negativo a alguna alteración y resultado normal con base a los parámetros, no a padecido de alguna infección urinaria, al día menciona evacuar 1 vez de una consistencia blanda, color marrón, no acompañantes con mal olor, no tiene rutina para evacuar y no utiliza medicamentos o remedio casero para evacuar, no hay alimentos que le favorezcan la evacuación intestinal, refiere padecer de estreñimiento desde hace 4 años y no tiene nada prescrito para ello.

Patrón de Actividad – Ejercicio.

Como ejercicio suele caminar con duración de 5 a 10 minutos, su esfuerzo en casa o trabajo es mínimo, a cambiado su rutina en el trabajo por su embarazo, no tiene alguna opinión respecto al ejercicio en esta etapa de la vida. No conoce los ejercicios de Kegel.

Patrón de Sueño - Descanso

Menciona dormir 10 horas al día y en ocasiones despierta durante la noche, con sus horas de sueño refiere no sentirse descansada porque quiere seguir descansando, no tiene algún cambio en su rutina para dormir, utiliza dos almohadas para descansar, no duerme durante el día. No a utilizado medicamento para concebir el sueño

Patrón Cognitivo – Perceptual

Tiene alteración en su vista y utiliza lentes para apoyo visual, no tiene alguna otra alteración sensorial, en este ultimo mes ha presentado migrañas refiriéndose como motivo el cambio de lentes por un nuevo aumento generándole una migraña intensa al retirárselos y descansar disminuye la migraña, comenta aguantarse mucho el dolor, el leer le facilita aprender nuevas cosas, expresa no conocer todos os cuidados que debe tener en esta etapa de su vida y lo que aprendió se lo explicaron en la secundaria, lo leyó de libros e investigo en internet. Un tema de interés el cual quiere recibir información es lactancia materna y el buen agarre.

Patrón Autopercepción – Autoconcepto

Expresa sentirse bien en su etapa de vida, se ve así misma junto con su imagen física como buena y que el único cambio que a sufrido es el aumento de peso, comenta que la función de su cuerpo en esta etapa es buena.

Patrón Rol – Relación.

Estado civil soltera, percibe la relación entre pareja como mala, su pensamiento al respecto como rol de madre que es bueno pero que aun no logra asimilar que será madre próximamente, la relación con su familia es excelente al igual con sus vecinos y amigos.

Patrón de Sexualidad – Reproducción.

Refiere haber iniciado su vida sexual a sus 26 años, contando con solo una pareja sexual, niega haber padecido de infecciones de transmisión sexual, no se a realizado la citología vaginal, actualmente su vida sexual se encuentra pausada sin actividad, comenta solo querer un solo hijo y hasta el momento no a considerado algún método de planificación familiar, menciona no haberse realizado la prueba para el VIH.

Patrón Adaptación – Tolerancia al Estrés.

Narra que una de las cosas que mas le hacen enojar es que las personas sean directas y que el trabajo le produce estrés pero no hace nada para relajarse solo deja que se le pase, ha padecido gastritis desde hace 7 años.

Patrón de Valores – Creencias

Menciona pertenecer al cristianismo y de ves en cuando acude a la iglesia, en su escala de valores esta primero el respeto después responsabilidad, igualdad, solidaridad, sinceridad y tolerancia. Sus creencias sobre los programas de salud hacia la mujer “son buenas, que es interesante que proporcionen información para el cuidado propio”.

1. Valoración Física Focalizada A Mujeres.

Signos vitales:

T°: 36.5   TA: 100/70 PULSO: 82 RESPIRACION: 20 PESO:98KG TALLA: 1.70 IMC: 33.9

Cabeza: Normocefálica, simétrica, sin masas palpables.

Cabello: Teñido rubio cenizo, aseado, implantación baja, cuenta con media cantidad de cabello.

Cara: Color igual al resto del cuerpo, de forma redonda con buena simetría de acuerdo a rasgos faciales, facie alerta.

Ojos: Iris color café con forma redonda, pupilas simétricas con respuesta pupilar presente, esclerótica color blanco sin lesiones, buenos campos visuales conjuntiva color rosado ausencia de lesiones con presencia de lagañas.

Nariz: Se observa una nariz mediana, narinas permeables, presenta un poco de mucosidad.

Boca: Cuenta con 30 piezas dentales, menciona extracción de 2 tercer molares de la parte inferior, higiene recular, cuenta con 2 caries bilaterales en primer molare superior, sin presencia de gingivitis, lengua mediana color rosado sin lesiones, mucosa presente.

Mejillas: Cloasma presente en ambas mejillas, poca presencia de acné.

Cuello: Forma cilíndrica de tamaño medio, movilidad completa sin limitaciones, color igual al resto del cuerpo, no se observa presencia de cloasma.

Oídos: permeable, sin presencia de lesiones o secreciones.

Tórax: Campos pulmonares limpios, sin sonidos crepitantes o silbantes.

Mamas: Forma redondeada, tamaño ligeramente desigual, piel de color uniforme, sin presencia de masas,

Abdomen: presencia de estrías en flancos derecho e izquierdo del abdomen, forma redonda, peristalsis audible, sin zonas de dolor.

Vulva: Sin presencia de cloasma, secreciones tipo flujo vaginal color transparente, mantiene buena higiene, sin presencias de masas o nódulos, sin varices.

Extremidades superiores: brazos y antebrazos totalmente íntegros y simétricos, sin deformidades con movilidad total sin dificultad, pulso radial con ritmo normal y con una intensidad fuerte, frecuencia de 79 por minuto. Mantiene el color de piel uniforme al del resto del cuerpo.

Uñas: Se observa una buena higiene, color rosa, no muestra signos de hongos, tiene un buen cuidado de uñas.

Extremidades inferiores: miembros inferiores simétricos, no se observan varices, sin lesiones, no se observa edema, pulso poplíteo palpable con buen ritmo e intensidad con una frecuencia de 76 por minuto.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

MODELO DE ANALISIS

DIAGNÓSTICO (S):

1.  Disposición para mejorar el proceso de maternidad (00208)

Disposicion para mejorar el proceso de maternidad

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