SITUACION PROBLEMÁTICA . CASO CLINICO LEPTOSPIROSIS
Betzy LagosMonografía20 de Noviembre de 2021
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SITUACION PROBLEMÁTICA
CASO CLINICO LEPTOSPIROSIS
Paciente masculino de 21 años de edad, Provincia de AYACUCHO, de instrucción secundaria incompleta, ocupación agricultor. Con antecedentes personales de consumo de agua no tratada y contacto con mascotas (perros) dentro del hogar.Presenta cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por: alzas térmicas intermitentes, escalofríos, odinofagia, astenia, cefalea holocraneana, artralgias y mialgias, por lo que sus padres le traen a la ciudad de Lima acudiendo al servicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, lugar donde realizan revisión clínica y exámenes de laboratorio (Hemograma y química sanguínea dentro de parámetros normales), diagnosticando en primera instancia de fiebre malta sin signos de alarma, se realiza toma de muestras para corroboración de diagnóstico mediante envío al Instituto Nacional de Investigación en Salud, se da alta a paciente con medicación ambulatoria en base a paracetamol más sales de rehidratación oral, e indicación de acudir en caso de signos de alarma.
En dos días posteriores el paciente experimentó período de leve mejoría clínica, sin embargo, acudió al tercer día con reagudización de cuadro clínico, caracterizado principalmente por alza térmica no cuantificada, en vista de aquello y ante sospecha de complicaciones de diagnóstico inicial (Dengue sin signos de alarma) se decide ingreso a área de hospitalización.
A la exploración física se encuentra paciente en regular estado general de salud, febril, 39.8 °C, hidratado, lúcido orientado en las tres esferas cognitivas. Peso: 53 Kg, PA: 100/60 mm Hg, FC: 110 latidos por minuto, FR: 24 por minuto, saturación de oxígeno 94% a aire ambiente. En la exploración regional, llamó la atención en cavidad oral la presencia de amígdalas hipertróficas, hiperémicas, con criptas y placas blanquecinas de distribución bilateral, el resto del examen físico fue normal.
Se realizó nuevos estudios de laboratorios en los cuales destacó leucopenia leve de 3800/microL, el resto de resultados dentro de parámetros normales, se obtuvo resultado del INSPI los cuales fueron negativos para dengue, motivo por el que, ante sospecha clínica, pese a no existir reportes en la localidad se solicita realización de Aglutinación microscópica para Leptospirosis.
Paciente ingresado con diagnóstico de síndrome febril en estudio, se procedió a aislamiento, manejo con hidratación endovenosa en base a cristaloide cloruro de sodio 0.9%, antibioticoterapia empírica, ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas, paracetamol 500mg endovenoso cada 8 horas y repetición de exámenes de laboratorio e imagen en 24 horas posteriores.
A las 24 horas de inicio de antibioticoterapia se denota mejoría clínica de paciente, se obtiene resultado dando positivo para Leptospirosis, confirmando diagnóstico.
En resultados de laboratorio y de imagen practicados durante su hospitalización destacó: anemia leve con Hb: 12,3mg/dL, leucopenia: 3.100/microL, Neutrófilos: 79%. Función hepática, renal y coagulación normales. Se realizó radiografía estándar de tórax y ecografía abdominal que se encontraron normales.
CASO CLINICO n° 1
Paciente masculino de 76 años de edad con peso 90 kg con antecedentes de hipertensión arterial
crónica, exfumador y diabetes mellitus.
Consulta a urgencias por cuadro clínico de 10 días de evolución consistente en $ebre alta no
cuan%$cada, disnea y dolor precordial intenso, acompañado de diaforesis intensa, con
incremento del trabajo respiratorio.
A las 7 am Se inicia infusión de sol salina 0.9% 100cc + 40 UI insulina a 5cc /hora, se ordena bolo
de sol salina 0.9% 300cc y con%nuar a 60cc /hora por 24 horas.
A las 11:00 am se inicia DAD 5% 100cc + 50mg nitroglicerina a 8cc /hora, se ordena transfusión
sanguínea de GRE 2 UD C /U EN 3 HORAS.
A la 1:00pm se inicia dieta con tolerancia de sopa (200cc) y se con%núa con jugo (200cc)
Durante las 12 horas de la noche se ordena transfusión de plasma fresco congelado 25
I.-VALORACION (ANEXO)
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
1.1.- Datos de Filiación:
Edad: 21
Sexo: Masculino
Etapa de la Vida: Adulto Joven
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado De instrucción: Secundaria incompleta
Ocupación: Agricultor
Estado Civil:
Número de hijos:
Religión:
Domicilio:
1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
LEPTOSPIROSIS
Especificar el motivo del ingreso del paciente al hospital:
cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por: alzas térmicas intermitentes, escalofríos, odinofagia, astenia, cefalea holocraneana, artralgias y mialgias
1.3. Antecedentes Patológicos:
Personales:
Familiares:
1.4. Diagnóstico Médico: LEPTOSPIROSIS
Mencionar cuál es el diagnóstico médico de ingreso.
Paciente ingresado con diagnóstico de síndrome febri,
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
Detallar La terapéutica médica indicada al paciente, considerar de 3 días
hidratación endovenosa en base a cristaloide cloruro de sodio 0.9%, antibioticoterapia empírica, ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas, paracetamol 500mg endovenoso cada 8 horas y repetición de exámenes de laboratorio e imagen en 24 horas posteriores.
1.6. Examen físico general
Posición
Marcha o deambulación: Deterirorado
Facies:
Examen Mental
Constitución y estado nutritivo
Examen de la piel y sus anexos
Sistema linfático
Pulsos arteriales:
Respiración: 24 x’
Temperatura: 39.8°C
Presión arterial: 100/60
Examen físico segmentario
Examen de la cabeza:
Ojos: normal
Nariz: normal
Boca y faringe: normal
VALORACIÓN: PATRONES FUNCIONALES DE MARGIORY GORDON
PATRONES FUNCIONALES | DATOS SIGNIFICATIVOS | |
subjetivos | Objetivos | |
1º Patrón percepción manejo de la salud: | No alterado | No alterado |
2º Patrón Nutricional Metabólico: | No alterado | febril, 39.8 °C, hidratado Peso: 53 Kg anemia leve con Hb: 12,3mg/dL, leucopenia: 3.100/microL, Neutrófilos: 79%. |
3º Patrón eliminación: | No alterado | |
4º Patrón actividad y ejercicio: | No alterado |
|
5º Patrón alteración del Sueño: | No alterado | No alterado |
6º Patrón Cognitivo Perceptivo: | No alterado | lúcido orientado en las tres esferas cognitivas |
7º Patrón Autopercepción Autoconcepto: | No alterado | No alterado |
8º Patrón rol-‐ relaciones: | No alterado | No alterado |
9º Patrón Sexualidad-‐ Reproducción: | No alterado | Adulto joven de 21 años de edad |
10º Patrón adaptación tolerancia al estrés: | No alterado | No alterado |
11º Patrón Valores y Creencias. | No alterado | No alterado |
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO | |||||
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS | DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO | ||||
Grupo de datos significativos por dominios | Base teórica | Análisis e interpretación de datos | Problema | Factor relacionado | Evidenciado por (Características Definitorias) |
DATOS OBJETIVOS : -Alzas térmicas intermitentes -Escalofrios -Astenia -Cefalea olograneana -Artralgias -Mialgias -Fiebre malta -Febril 39.8 C -Peso 53 kg -Leucopenia leve 3800/microL -Anemia leve -HB:12,3 DATOS SUBJETIVOS: -Paciente refiere consumo de agua no tratada -Refiere tener contacto con mascotas (perros)dentro del hogar | La anemia es una afección en la cual careces de suficientes glóbulos rojos sanos para transportar un nivel adecuado de oxígeno a los tejidos del cuerpo. La anemia puede hacer que te sientas cansado y débil. Existen muchas formas de anemia, cada una con su propia causa. La anemia puede ser temporal o prolongada y puede oscilar entre leve y grave. El desequilibrio nutricional se define como el excedente o carencia de algún nutriente en nuestro cuerpo, sus orígenes pueden variar, desde una mala alimentación, un estilo de vida que exigente en nutrientes o incluso incapacidad del organismo para procesar los nutrientes, provocando que se elimine o acumule en exceso. Si bien existen algunas medidas y recomendaciones sobre la cantidad de nutrientes que se deben consumir diariamente, es importante consultar a un profesional, ya que cada organismo es diferente y varían las proporciones de acuerdo al estilo de vida. Si bien cada nutriente tiene algunos síntomas característicos que pueden indicar su carencia o exceso en el organismo, estos son algunos síntomas generales | Paciente presenta Desequilibrio nutricional que se evidencia en la baja de hemoglobina 12.3 lo cual es muy bajo para un hombre, lo cual evidencia la anemia en este. Esta enfermedad baja las defensas del cuerpo exponiéndola mayor complicación.
| Desequilibrio nutricional :inferiores las necesidades corporales | R/C ingesta insuficiente de alimentos , nutrición inadecuada | E/ P -Anemia leve -HB:12.3 |
Datos objetivos Paciente presenta leucopenia leve de 300/microL. Datos subjetivos Paciente refiere consumo de agua no tratada -Refiere tener contacto con mascotas (perros)dentro del hogar | La infección es el resultado del contacto de un microorganismo patógeno (bacteria, hongo, virus, parásito) con el huésped (paciente). En el desarrollo de la infección son de suma importancia la alteración de los mecanismos defensivos del huésped, como la rotura de las barreras de la piel y mucosas, el sistema inmunitario del paciente y virulencia del inóculo. La leptospirosis es una enfermedad causada por bacterias del género Leptospira su distribución mundial, es más común en áreas tropicales donde las condiciones para su transmisión son favorables. Las fuentes de la infección son la orina o los ambientes orina-contaminados ( comida, agua, y suelo) de animales infectados. suele producirse en dos fases: Primera fase (fase septicémica): de 5 a 14 días después de producirse la infección aparecen bruscamente fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, fuertes dolores musculares en las pantorrillas y la espalda y escalofríos. Los ojos se enrojecen mucho al tercer o cuarto día. Algunas personas presentan tos, en ocasiones acompañada de sangre, y dolor torácico. La mayoría de los afectados se recuperan en 1 semana. Segunda fase (fase inmunitaria): en algunas personas, los síntomas se repiten a los pocos días, como resultado de la inflamación causada por el sistema inmunitario al eliminar las bacterias presentes en el organismo. La fiebre regresa, y los tejidos que recubren el encéfalo y la médula espinal (meninges) a menudo se inflaman. Esta inflamación (meningitis) provoca rigidez en el cuello y dolor de cabeza. Los pulmones pueden sufrir daños graves. En áreas tropicales las personas están más expuestas a aguas y suelos contaminados con leptospirosis haciendo que la infección sea más frecuente. Los factores asociados a la infección por Leptospira exposición suelos y aguas contaminadas, características de las viviendas, eliminación de excretas, además, la exposición con roedores y animales domésticos Los síntomas de la leptospirosis son fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, vómitos, ictericia, anemia hemolítica y a veces erupción, en general, las personas con leptospirosis resultan bastante enfermas y con frecuencia requieren hospitalización. La vasculitis es la responsable de las manifestaciones más importantes de la enfermedad. Las leptospirosis infectan fundamentalmente a los riñones y el hígado, pero pueden causar una lesión en cualquier órgano. En el riñón, los microorganismos emigran al intersticio, a los túbulos renales y a la luz tubular, y originan una nefritis intersticial y una necrosis tubular. La hipovolemia debida a la deshidratación y a los trastornos de la permeabilidad capilar contribuyen a la insuficiencia renal. | paciente hospitalizado tiene riesgo de infección porque presenta disminución de HB y leucopenia a causa de la enfermedad la leptospirosis. | Riesgo de infección | R/C defensas secundarias insuficientes disminución de HB, leucopenia | -- |
DATOS OBJETIVOS : -Leptospirosis -Alzas térmicas intermitentes -Escalofrios -Astenia -Cefalea olograneana -Artralgias -Mialgias -Fiebre malta -Febril 39.8 C -Peso 53 kg -Leucopenia leve 3800/microL -Anemia leve -HB:12,3 DATOS SUBJETIVOS: -Paciente refiere consumo de agua no tratada -Refiere tener contacto con mascotas (perros)dentro del hogar | La leptospirosis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias patógenas llamadas leptospiras que son transmitidas, directa o indirectamente, desde los animales a los seres humanos siendo, por tanto, una zoonosis. La transmisión entre humanos ocurre muy raramente . Se considera que la recuperación de la fase aguda puede durar meses o años y quedar con secuelas a largo plazo, las cuales incluyen fatiga crónica y otros síntomas neuropsiquiátricos como cefalea, paresias, parálisis, cambios de carácter, síndrome obsesivo-compulsivo, depresión, encefalitis parainfecciosa, afectación hepatobiliar, urinaria, cardiovascular y complicaciones oculares como la uveítis e iridociclitis que son la presentación tardía de la enfermedad atribuida a la persistencia de las Leptospiras en los ojos, en donde están protegidas de la respuesta inmune del huésped Sin embargo, algunos autores han seguido la evolución de estos pacientes y han logrado el aislamiento de la bacteria meses o años después de la presentación de la fase aguda, lo que comprueba la existencia de la fase persistente o crónica | Paciente masculino de 21 años de edad ,de la provincia de Ayacucho acude al servicio de emergencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia por presentar Alzas térmicas intermitentes ,escalofríos ,astenia ,cefalea olograneana, artralgias ,mialgias ,fiebre malta ,febril 39.8 C .El paciente refiere consumo de agua no tratada Se le realizaron estudios dando como resultado positivo para Leptospirosis
| Fatiga | R/C afecciones fisiológica , anemia , enfermedad actual | E/ P -cansancio |
DATOS OBJETIVOS Escalofrios -Astenia -Cefalea olograneana -Artralgias -Mialgias DATOS SUBJETIVOS | Mialgia: Dolor y malestar en los músculos que puede ser de moderado a intenso. El dolor muscular puede tener causas que no se deben a una enfermedad subyacente. Por ejemplo, hacer ejercicio, sentarse o acostarse por mucho tiempo, realizar una actividad física nueva por primera vez o sufrir torceduras o desgarros. La leptospirosis puede presentarse con una amplia variedad de manifestaciones clínicas, desde una forma leve a una enfermedad grave y a veces fatal. Sus síntomas pueden parecerse a varias enfermedades, como influenza, dengue y otras enfermedades hemorrágicas de origen viral; es importante el diagnóstico correcto (clínico y de laboratorio) al inicio de los síntomas para evitar casos graves y salvar vidas principalmente en situaciones de brotes. Fácilmente confundido con otras enfermedades comunes en los trópicos, como el dengue y otras fiebres hemorrágicas. El diagnóstico de la leptospirosis debe ser considerado en cualquier paciente que presente fiebre súbita, escalofríos, inyección conjuntival, dolor de cabeza, mialgia e ictericia. Deterioro musculoesquelético: Los trastornos musculoesqueléticos (TME) se refieren a cualquier tipo de lesión, daño o trastorno de las articulaciones u otros tejidos de las extremidades superiores o inferiores Deterioro de la deambulación: limitación del movimiento independiente, intencionado, que padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o más extremidades La leptospirosis es un problema de salud pública humana y veterinaria. Las numerosas cepas de Leptospira pueden establecer infecciones en una variedad de huéspedes animales que incluye los roedores, el ganado y otros animales domésticos, mientras que los humanos sirven como huéspedes accidentales. Animales domésticos y silvestres en estado de portador pueden liberar leptospiras intermitentemente por muchos años o hasta durante toda la vida | El paciente esta suceptible a sufrir deterioro de la deambulación por los síntomas que presenta propios de la enfermedad, que son las cefaleas y el dolor muscular las mas importantes. | Deterioro de la ambulaciòn | R/C deterioro muscoesqueletico | E/P atraques ,mialgia |
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