SITUACION PROBLEMÁTICA . CASO CLINICO LEPTOSPIROSIS

SITUACION PROBLEMÁTICA

CASO CLINICO LEPTOSPIROSIS

Paciente masculino de 21 años de edad, Provincia de AYACUCHO, de instrucción secundaria incompleta, ocupación agricultor. Con antecedentes personales de consumo de agua no tratada y contacto con mascotas (perros) dentro del hogar.Presenta cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por: alzas térmicas intermitentes, escalofríos, odinofagia, astenia, cefalea holocraneana, artralgias y mialgias, por lo que sus padres le traen a la ciudad de Lima acudiendo al servicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, lugar donde realizan revisión clínica y exámenes de laboratorio (Hemograma y química sanguínea dentro de parámetros normales), diagnosticando en primera instancia de fiebre malta sin signos de alarma, se realiza toma de muestras para corroboración de diagnóstico mediante envío al Instituto Nacional de Investigación en Salud, se da alta a paciente con medicación ambulatoria en base a paracetamol más sales de rehidratación oral, e indicación de acudir en caso de signos de alarma.

En dos días posteriores el paciente experimentó período de leve mejoría clínica, sin embargo, acudió al tercer día con reagudización de cuadro clínico, caracterizado principalmente por alza térmica no cuantificada, en vista de aquello y ante sospecha de complicaciones de diagnóstico inicial (Dengue sin signos de alarma) se decide ingreso a área de hospitalización.

A la exploración física se encuentra paciente en regular estado general de salud, febril, 39.8 °C, hidratado, lúcido orientado en las tres esferas cognitivas. Peso: 53 Kg, PA: 100/60 mm Hg, FC: 110 latidos por minuto, FR: 24 por minuto, saturación de oxígeno 94% a aire ambiente. En la exploración regional, llamó la atención en cavidad oral la presencia de amígdalas hipertróficas, hiperémicas, con criptas y placas blanquecinas de distribución bilateral, el resto del examen físico fue normal.

Se realizó nuevos estudios de laboratorios en los cuales destacó leucopenia leve de 3800/microL, el resto de resultados dentro de parámetros normales, se obtuvo resultado del INSPI los cuales fueron negativos para dengue, motivo por el que, ante sospecha clínica, pese a no existir reportes en la localidad se solicita realización de Aglutinación microscópica para Leptospirosis.

Paciente ingresado con diagnóstico de síndrome febril en estudio, se procedió a aislamiento, manejo con hidratación endovenosa en base a cristaloide cloruro de sodio 0.9%, antibioticoterapia empírica, ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas, paracetamol 500mg endovenoso cada 8 horas y repetición de exámenes de laboratorio e imagen en 24 horas posteriores.

A las 24 horas de inicio de antibioticoterapia se denota mejoría clínica de paciente, se obtiene resultado dando positivo para Leptospirosis, confirmando diagnóstico.

En resultados de laboratorio y de imagen practicados durante su hospitalización destacó: anemia leve con Hb: 12,3mg/dL, leucopenia: 3.100/microL, Neutrófilos: 79%. Función hepática, renal y coagulación normales. Se realizó radiografía estándar de tórax y ecografía abdominal que se encontraron normales.

CASO CLINICO  n° 1

Paciente masculino de 76 años de edad con peso  90 kg  con antecedentes de hipertensión arterial

crónica,  exfumador y  diabetes mellitus.

Consulta a urgencias por cuadro clínico de   10 días de evolución consistente en   $ebre alta   no

cuan%$cada,     disnea   y   dolor   precordial   intenso,     acompañado   de   diaforesis   intensa,   con

incremento del trabajo respiratorio.

A las 7 am Se inicia infusión de sol salina 0.9% 100cc  + 40 UI insulina a  5cc /hora, se ordena  bolo

de  sol salina 0.9% 300cc y con%nuar  a 60cc /hora  por 24 horas.

A las 11:00 am se inicia  DAD 5% 100cc + 50mg nitroglicerina a  8cc /hora,  se ordena transfusión

sanguínea  de GRE 2 UD  C /U EN  3 HORAS.

A la 1:00pm  se inicia  dieta  con tolerancia de sopa (200cc) y  se con%núa con jugo (200cc)

Durante las 12 horas de la noche se ordena transfusión  de plasma fresco congelado   25

I.-VALORACION (ANEXO)

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 21

Sexo: Masculino

Etapa de la Vida: Adulto Joven

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:  

Grado De instrucción: Secundaria incompleta

Ocupación: Agricultor

Estado Civil:

Número de hijos:

Religión:

Domicilio:

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)  

        LEPTOSPIROSIS

Especificar el motivo del ingreso del paciente al hospital:

        cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por: alzas térmicas intermitentes, escalofríos, odinofagia, astenia, cefalea holocraneana, artralgias y mialgias

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales:

Familiares:

1.4. Diagnóstico Médico: LEPTOSPIROSIS

Mencionar cuál es el diagnóstico médico de ingreso.

        Paciente ingresado con diagnóstico de síndrome febri,

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

Detallar La terapéutica médica indicada al paciente, considerar de 3 días

        hidratación endovenosa en base a cristaloide cloruro de sodio 0.9%, antibioticoterapia empírica, ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas, paracetamol 500mg endovenoso cada 8 horas y repetición de exámenes de laboratorio e imagen en 24 horas posteriores.

1.6. Examen físico general

Posición 

Marcha o deambulación: Deterirorado

Facies:

Examen Mental

Constitución y estado nutritivo

Examen de la piel y sus anexos

Sistema linfático

Pulsos arteriales:

Respiración: 24 x’

Temperatura: 39.8°C

Presión arterial: 100/60

Examen físico segmentario

Examen de la cabeza:

Ojos: normal

Nariz: normal

Boca y faringe: normal

VALORACIÓN: PATRONES FUNCIONALES DE MARGIORY GORDON

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