Trabajo De Enfermería

ÍNDICE

Página

Objetivo General y Objetivos Específicos

CAPÍTULO I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Datos del Paciente

Historia de Enfermería

Antecedentes Personales

Antecedentes Familiares

Antecedentes Fisiológicos

CAPÍTULO II. INGRESO DEL PACIENTE

Motivo de Consulta

Resumen de Ingreso

Diagnóstico de Ingreso

Etiología

Fisiopatología

Causas

Signos y Síntomas

Diagnóstico

Tratamiento

CAPÍTULO III. EVOLUCIÓN CLÍNICA

Hallazgo según Nanda

Examen Físico Céfalo cerebral

Evolución Clínica de Enfermería

Medios Terapéuticos

Medios Diagnósticos

Página

CAPÍTULO IV. JERARQUIZACIÓN DE NECESIDADES

Cuadro de Análisis

Plan de cuidado

Anexo

Recomendaciones

Bibliografía

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS

OBJETIVO GENERAL

Aplicar proceso de enfermería a paciente con absceso de pared ubicada en el Área de Gineco obstetricia del Hospital Dr. Rafael Calles Sierra.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

(a). Valorar a la paciente a través de las diferentes fases del proceso de enfermería.

(b). Identificar las necesidades o problemas más importantes que presenta la usuaria.

(c). Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados en la paciente.

(d). Establecer la relación enfermera – paciente.

(e). Evaluar los resultados según acciones ejecutadas.

CAPÍTULO I

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Datos del Paciente

Nombre y Apellido: E.C.H.M. Nro. Historia: 127208

Lugar de Nacimiento: Coro – Edo. Falcón. C.I. 9.007.816

Nacionalidad: Venezolana Nro. De Hijos: 2

Grado de Instrucción: 1er. Año

Ocupación: Oficios del hogar

Estado Civil: Soltera

Religión: Católica

Dirección: Tacuato – La Alcabala, Casa S/N.

Historia de Enfermería

• Antecedentes Familiares: menarquía a los 10 años, refiere transfusión de sangre, laparotomía exploratoria hace 12 años por traumatismo abdominal contuso. Sufre de estreñimiento, hipertensión y adquirió una infección urinaria aproximadamente 5 meses.

• Antecedentes familiares: madre fallecida por cáncer de gargantea, padre vivo diabética, hermanos sanos aparentemente.

• Antecedentes psicológicos: duerme tranquila toda la noche.

CAPÍTULO II

INGRESO DEL PACIENTE

Motivo de Consulta

Secreción y sangramiento en la herida post operatoria.

Resumen de Ingreso

Se trata de paciente de 25 años de edad, procedente de Coro y residenciada en Tacuato, inicia enfermedad el 06/07/2011, caracterizado por secreción y sangramiento de la herida post operatoria luego de ser dada de alta.

Diagnóstico de Ingreso

Post operatorio cesaría segmentaria por embarazo simple a término complicado con absceso de pared.

Etiología

Es una infección e inflamación del tejido del organismo caracterizado por la hinchazón y la acumulación de pus. Puede ser externo y visible sobre la piel o bien interno.

Infección donde hay microorganismos viables y los polifonudeares están dentro de una cápsula fibrosa. El huésped encierra así la infección y se propaga.

Fisiopatología

Aunque puede ocurrir en alguna región del cuerpo, ocurre con más frecuencia en la pared abdominal, extremidades y pariné. La introducción del patógeno dentro del espacio subcutáneo puede ocurrir por alguna disrupción de la piel, abrasiones, quemaduras, contusiones, laceraciones, inyecciones, mordeduras o incisiones quirúrgicas.

Los abscesos de pared aparecen cuando se infecta un área del tejido y el cuerpo es capaz de “aislar” la infección y evitar que se extienda. Los glóbulos blancos que son la defensa del organismo contra algunos tipos de infecciones, migran a través de las paredes de los vasos sanguíneos al área de la infección y se acumulan dentro del tejido dañado. Durante este proceso, se forma el pus que es una acumulación de líquidos, glóbulos blancos vivos y muertos tejido muestro al igual que bacterias o cualquier otra sustancia extraña.

Causas

Algunos investigadores piensan que es causado por enzimas bacterianas incluyendo hiduronidasas y lipasas que degradan la fascia y la gras respectivamente. Generalmente el músculo permanece intacto sobre todo durante los primeros días y a veces ocurren áreas parciales de necrosis de la piel que parecen como una quemadura profunda.

Cuando los microorganismos y toxinas son liberadas a la sangre, e paciente desarrolla signos y síntomas del síndrome séptico.

Las causas pueden variar entre ellas tenemos:

• Incumplimiento del tratamiento.

• Aseo personal (realización de curas).

• Contaminación del quirófano.

Signos y Síntomas

Dependiendo del tipo de absceso que presenta la paciente, entre ellos tenemos:

• Dolor y distinción abdominal.

• Escalofríos.

• Calor local.

• Inapetencia.

• Debilidad.

• Náuseas.

• Vómitos.

• Diarrea.

• Fiebre.

Diagnóstico

El diagnóstico en la sospecha clínica y en la confirmación por imagen.

(a). RX simple de abdomen y tórax: rara vez es diagnosticada los datos radiológicos con frecuencia demuestran la presencia de acumulación de gas extraluminal o de opacidades irregulares de tejidos blandos, cualquiera de los cuales es indicativo de la formación de abscesos. El absceso subfrénico puede originar derrame pleural, elevación del hemidiafragma y aleclasia basal.

(b). Ecografías: es una exploración rápida y rentable desde el punto de vista diagnóstico, pero tiene el inconveniente de que la calidad de los estudios depende mucho del explorador y las imágenes pueden ser poco definidas ante la presencia de gas intestinal en mayor o menor cuantía, siendo difícil estudiar pacientes con heridas abiertas o drenajes.

Es útil en la determinación del tamaño, forma, consistencia y relaciones anatómicas de una masa intra abdominal. El aspecto de los abscesos varía mucho desde lesiones anecogénicas hasta masas muy econogénicas, pero típicamente se presentan como una colección de líquido con una pared irregular y la presencia de algunos ecos internos.

(c). TAC: es la técnica más exacta disponible para el diagnóstico de abscesos intraabdominales. Las principales ventajas de la TAC es que muestra independientemente del operador las estructuras intra y retroperitoneales con un alto grado de exactitud y resolución. Por otra parte, la definición no se ve obstaculizada por el gas intraluminal y los cambios post operatorios. Los hallazgos observados compatibles con un absceso incluyen una masa tisular de baja densidad y una cápsula definible.

Tratamiento

(a). Antibioterapia: el tratamiento antibacteriano debe iniciarse inmediatamente después de obtenidas muestras de sangre para diagnosticar el tipo de bacteria o microorganismo para luego ser tratada con el respectivo antibiótico.

(b). Drenaje: puede hacerse de manera peritoneal con la ecografía o el TAC, colocando uno o varios drenajes según la localización de los mismos. Un drenaje adecuado de manera percutánea puede colocarse en un 85 – 90% de los casos sin efectos secundarios sobre vísceras vecinas. Tras el adecuado drenaje los signos clínicos de infección deben desaparecer con retirada dela fiebre en 24- 49 horas, descenso de los leucocitos y desaparición o modificación de las imágenes en la ecografía o TAC.

CAPÍTULO III

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Hallazgo según NANDA (13 dominios)

Dominio o Patrón Observaciones

1. Mantenimiento de salud.

Clase 1. Conciencia de la salud.

Clase 2. Manejo de la salud • Refiere y conoce su diagnóstico pero no cumplió con su antibiótico indicado ni realización de cura.

2. Nutricional y metabólico

Clase 1. Ingestión.

Clase 2. Digestión.

Clase 3. Absorción.

Clase 4. Metabolismo.

Clase 5. Hidratación. • No tiene una buena alimentación balanceada por situación económica, consume lo que puede adquirir.

• Se alimenta por sí sola.

3. Climación e intercambio

Clase

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