Caso clínico pediatría
angelo josue cruz lopezDocumentos de Investigación22 de Septiembre de 2023
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[pic 1]
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIAS PEDIATRÍA
CURSO:
MEDICINA DE URGENCIAS C2P4
DOCENTE:
Dr. José Julián Contreras Carreño.
INTEGRANTES:
Cruz López, Angelo Josue
Cornejo Gonzaga, Judith Claudy
PIURA - PERÚ
2023
HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA
Persona responsable: Rosa Zapata (madre - 34 años). HC: 133625
Nombre del paciente: Vania Fabianne Bereche Zapata (9 años)
Teléfono: 936 550 815
TIPO DE ATENCIÓN PRIORIDAD: (II)
Emergencia ( ) Urgencia ( X ) Común Por terceros[pic 2]
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Niega.
Alergias: Niega
Vacunas: Completas[pic 3]
MEDICACIÓN HABITUAL: No refiere
ESTADO BASAL: Paciente femenina en AREG, REH, REN, activa, afebril, ventila espontáneamente sin apoyo de oxígeno, con tos exigente, taquipnea, haciendo uso de músculos accesorios, LOTEP, que ingresa a emergencia caminando y acompañada de su madre.
SÍNTOMAS PRINCIPALES: Dificultad para respirar, dolor pleurítico, tos
S. Vitales de emergencia: PA: 90/60 mmHg FR: 28 X’ Pulso:113 X’ T°: 36,5°C SatO2: 96%
S. Vitales de área pediátrica: PA: 90/60 mmHg FR: 21 X’ Pulso:89 X’ T°: 36,2°C SatO2: 99%
PESO: 32 KG TALLA: 136 CM IMC: 17
Relato cronológico:[pic 4]
- Hace +/- 3 dai a emergencia, madre refiere que su menor hija “presentó una gripe la cual trato con ambroxol jarabe, además refiere que le dio panadol jarabe para la fiebre (no cuantificada)”.
- Hace +/- 2 dai a emergencia, madre refiere se agrega “dolor en pulmones y dificultad para respirar, por lo que la llevan a centro médico particular donde la nebulizan”.
- Hace +/- 1 dai, señala que “no ve mejoría, sino que cuadro empeora agregándose dolor en abdomen, más tos exigente y productiva, congestión nasal por lo que decide trasladar a su hija al servicio de urgencias de este nosocomio”.
EXAMEN CLÍNICO: EXAMEN REFERENCIA
Cabeza: Normocéfalo, no masas, cabello largo, liso, buena implantación.
Mucosa oral: Húmeda.
Cuello: Cilíndrico, normal, móvil, no se palpan masas, no adenopatías.
S. Respiratorio: MV audible, sibilantes inspiratorios y espiratorios tenues, con roncantes, no tiraje.
S. cardiovascular: RCR de buen tono, no soplos, pulsos periféricos palpables. Abdomen: RHA presentes, B/D, no dolor a la palpación, no visceromegalias. Ap. Genitourinario: DAES.
Sist. Nervioso: Despierta conectada con su entorno, moviliza 4 extremidades. tono y fuerza conservados, no signos meníngeos, ECG: 15 puntos.
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DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:
SÍNDROMES | Hipótesis Diagnóstica | |
1 | Síndrome de dificultad respiratoria |
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2 | Síndrome de obstrucción bronquial agudo |
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Hipótesis principal:
- CRISIS ASMÁTICA MODERADA
- NAC
Plan Diagnóstico:
SEROLOGÍA | FLUIDOS | IMÁGENES |
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RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES:
MUESTRA: SANGRE TOTAL
Leucocitos | 11.07 10^3/mm3 ↑ | 3.98 - 10.04 |
Hematíes | 4.1 10^6/mm3 | 3.93 - 5,22 |
Hemoglobina | 12 g/dl | 11.2 - 15.7 |
Hematocrito | 34.9% | 34.1 - 44.9 |
Volumen Corpuscular Medio | 85.1 fL | 79.4 - 94.8 |
Hemoglobina Corpuscular Medio | 29.3pg | 25.6 - 32.2 |
Concentración media de Hemoglobina | 34.4 g/dl | 32 - 36 |
PLAQUETAS | 329 10^3/mm3 | 182 - 369 |
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO | - | 6 - 11 |
MIELOCITOS % | - | - |
METAMIELOCITOS % | - | - |
ABSTONADOS % | - | 0.5 |
SEGMENTADOS % | 79.6 % ↑ | 34 – 71.1 |
EOSINÓFILOS % | 1,4 % | 0,7 - 5,8 |
BASÓFILOS % | 0.1 % | 0,1 - 1,2 |
LINFOCITOS % | 16.1 % ↓ | 19.3 - 51.7 |
MONOCITOS % | 2.3 % ↓ | 4.7 - 12.5 |
HEMOGRAMA PATOLÓGICO: LEUCOCITOSIS SIN DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA Y LINFOCITOSIS, LO CUAL DEMUESTRA UN PROBABLE PROCESO INFECCIOSO E INFLAMATORIO.
DOSAJE DE CREATININA EN LA SANGRE | |
MUESTRA: SANGRE CREATININA | mg/ dl 0,48 F: 0,5 - 0,9 |
DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, CUANTITATIVA (EXCEPTO CINTA REACTIVA) | |
MUESTRA: SUERO GLUCOSA BASAL mg/ dl 174.6 F: 60 - 110 |
NITROGENO UREICO, CUANTITATIVO | |
MUESTRA: | SUERO |
UREA SÉRICA 22.2 mg/d F: 10 - 50 |
PROTEINA C-REACTIVA | |
MUESTRA: | SUERO |
PCR 0.763 mg/d | 1 mg/dL |
DOSAJE DE PROCALCITONINA (PCT) | |
MUESTRA: | SUERO |
PCT 0.0600 mg/d F: < 0,1 Ausencia de Infección Bacteriana |
Radiografía de Tórax |
[pic 6] SE OBSERVA AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL, RADIOPACIDAD BILATERAL PARACARDIACA, IMPRESIONA NEUMONÍA VIRAL |
SOAP
Fecha | 04/08/2023 | 05/09/2023 | 06/09/2023 | 07/09/2023 | 08/09/2023 |
S | Madre refiere que “su niña inicia con una gripe y con un dolor pulmonar leve, luego de 2 días presenta signos de dificultad respiratoria con marcado uso de músculos accesorios y respiraciones rápidas, por lo que es llevada a un centro médico particular donde es nebulizada, pero sus síntomas empeoran”. | Madre refiere que “su niña presenta una mejoría clínica leve y con funciones biológicas conservadas, excepto sus deposiciones las cuales han disminuido”. | Madre refiere que “su hija se encuentra estable, con mejoría clínica evidente, además de notarla activa”. | Madre refiere que “su hija se encuentra más activa, deambulando por sus propios medios para realizar sus necesidades fisiológicas”. | Madre refiere que “su niña se encuentra activa, movilizándose por sus propios medios para realizar sus necesidades fisiológicas, con mejoría clínica notable, le dijeron que hoy posiblemente sale de alta”. |
O | PA: 112/74 mmHg T: 36,5°C FC: 86 lpm FR: 26 rpm SatO2: 95% | PA: 110/70 mmHg T: 36,3°C FC: 92 lpm FR: 24 rpm SatO2: 95% | PA: 107/68 mmHg T: 36,4° FC: 90 lpm FR: 23 rpm SatO2: 95% | PA: 109/70 mmHg T: 36,3° FC: 99 lpm FR: 23 rpm SatO2: 98% | PA: 110/70 mmHg T: 36,2° FC: 90 lpm FR: 21 rpm SatO2: 99% |
Paciente escolar de sexo femenino de 9 años en decúbito supino, AREG, REN y REH, ventilando espontáneamente sin apoyo de oxígeno, reactiva a estímulos y LOTEP, con sello salino. Afebril | Paciente escolar de sexo femenino de 9 años en decúbito supino, AREG, REN y REH, ventilando espontáneamente sin apoyo de oxígeno, reactiva a estímulos y LOTEP, con sello salino, con signos vitales: PA y FR EN DISMINUCIÓN, Afebril. | Paciente escolar de sexo femenino de 9 años en decúbito supino, AREG, REN y REH, ventilando espontáneamente sin apoyo de oxígeno, reactiva a estímulos y LOTEP, con sello salino. Con estabilización de sus signos vitales. | Paciente escolar de sexo femenino de 9 años en decúbito supino, AREG, REN y REH, ventilando espontáneamente sin apoyo de oxígeno, reactivo a estímulos y LOTEP, con sello salino. Con mejoría de su patrón respiratorio según lo demuestra sus signos vitales. | Paciente escolar de sexo femenino de 9 años en decúbito supino, AREG, REN y REH, ventilando espontáneamente sin apoyo de oxígeno, reactivo a estímulos y LOTEP, con sello salino. Con estabilidad hemodinámica, signos vitales dentro de los parámetros normales. | |
Piel: T/H/E, llenado capilar <2 seg Mucosas: húmedas, faringe posterior congestiva TCSC: no edemas Tórax: Simétrico, no tirajes, amplexación conservada, ventilación espontanea. Cardiovascular: RCRR de buena intensidad y tono, no soplos, pulsos periféricos presentes. | |||||
Respiratorio: MV audible, sibilantes inspiratorios y espiratorios, con roncantes y espiración prolongada, con uso tenue de músculos accesorios, olfateo. | Respiratorio: MV audible, sibilantes inspiratorios y espiratorios, con roncantes y espiración prolongada, con leve tiraje subcostal. Leve olfateo | Respiratorio: MV audible, sibilantes inspiratorios y espiratorios, subcrépitos, leve tiraje subcostal. Leve olfateo | Respiratorio: MV audible, sibilantes inspiratorios y espiratorios, subcrépitos ligeros en bases pulmonares, sin tiraje. | Respiratorio: MV audible pasa bien en ACP, ligeros subcrépitos en base de HTD. | |
Abdomen: RHA presentes, B/D, no dolor a la palpación, no visceromegalias. | |||||
SN: Despierta, conectada con su entorno, activa, ROT: Normales, ECG: 15 puntos. | |||||
Locomotor: Moviliza sus 4 extremidades, tono y fuerza conservados, no signos meníngeos. | |||||
LABORATORIO Hemograma: Leucocitosis (13,88), Hb (12), PCR (0.763) Examen de orina: No patológico. | |||||
A | Escolar femenina de 9 años de edad que presenta dificultad respiratoria, saturando al 95%, con dolor pleurítico en ambos campos pulmonares y tos productiva que reflejan un problema de tipo respiratorio y problema de tipo infeccioso, se encuentra eutrófica. | Escolar femenina de 9 años de edad que presenta mejoría clínica y que está recibiendo su tratamiento con buena respuesta a este, saturando adecuadamente, evolución favorable de la paciente. | Escolar femenina de 9 años de edad que presenta mejoría clínica como respuesta a su tratamiento, con una buena nutrición y tolerancia oral. | Escolar femenina de 9 años de edad que presenta mejoría clínica como respuesta a su tratamiento, con una buena nutrición y tolerancia oral. | Paciente escolar femenina de 9 años, que tiene una evolución favorable, ventilando espontáneamente no requiere O2 de apoyo, con buena respuesta al tratamiento, que tolera la vía oral y con posibilidad de alta médica. |
P | RP – Peso del paciente: 32 kg | ||||
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