Caso clínico pediatria

[pic 1]

CASO CLÍNICO PEDIATRÍA

Género: femenino Edad 10 meses

Procedencia: Filadelfia zona rural a 3 horas del pueblo

Motivo de consulta:

La remitieron de consulta

Enfermedad actual:

Paciente de 10 meses de edad; con cuadro clínico que inicia a la semana de vida. Refiere que desde ese momento evidencia presencia de taquicardia, asociado a quejido (respiración ruidosa) por lo cual consulta en varias ocasiones en EPS donde refieren que esta sintomatología es normal, durante este tiempo no se realizan paraclínicos.

A partir de los 4 meses de vida la madre refiere que nota inicio de retracciones subcostales e intercostales y polipnea asociados con episodios de alimentación por lo cual consulta nuevamente a su EPS donde manifiestan una vez más que el cuadro es normal para la edad.

Durante los siguientes meses persiste con episodios de retracciones y polipnea de predominio con alimentación, sin embargo, refiere que este patrón respiratorio se vuelve el usual durante todo el día desde hace 3 meses; además, refiere que empieza a notar episodios de sudoración profusa. Dada la preocupación de la madre, hace 1 mes consulta nuevamente con medicina general por sintomatología de la paciente; durante la consulta se ausculta un soplo por lo cual envían a valoración por pediatría.

El 04 de septiembre asiste paciente a valoración por pediatría y por sintomatología decide hospitalizar.

Antecedentes

• Perinatales: producto de 3er embarazo realiza adecuados controles prenatales, con ecografías prenatales sin alteraciones. Nace de 39 semanas por parto vaginal en Filadelfia, no requiere hospitalización. Peso al nacer 2715 gr. Talla 46 cm. –
• Patológicos: niega
• Hospitalizaciones: niega
• Quirúrgicos: niega
• Medicamentos: niega
• Vacunación: completa hasta los 6 meses, pendiente influenza de los 7 meses. Sin vacunas de COVID 19.

• Social: vive con papás, hermano y tios, en una finca, tiene 2 gatos. No asiste al jardín. Hermano de 9 años asiste al colegio.
• Familiares: madre con pérdida de embarazo a los 7 meses, se desconoce causa, no realiza autopsia.

Revisión por sistemas

• Madre refiere la niña presenta desde hace 8 días cuadro de rinorrea hialina, asociado a tos seca y fiebre subjetiva en una ocasión. Ha sido manejada con acetaminofén.

Examen físico de ingreso

Signos vitales: TA: 114/60 mmHg FC 130 LPM FR 24 RPM Sat O2 93%

Alerta, con retracciones subcostales, pálida pero bien perfundida

Escleras anictéricas, fosas nasales con abundante rinorrea hialina, faringe rosada sin alteraciones.

Cuello móvil simétrico sin lesiones tórax simétrico, expansible, con presencia de retracciones subcostales e intercostales. Ruidos respiratorios presentes con estertores escasos y ruidos transmitidos de vía aérea superior. Taquipnea.

Ruidos cardiacos con presencia de soplo holosistolico GV que se ausculta en todos los focos. Taquicárdica, llenado capilar de 2 segundos, pulsos periféricos presentes.

Abdomen globoso pero blando, se palpa hígado 2 cm por debajo del reborde costal. No Impresiona dolor a la palpación.

Extremidades móviles simétricas sin lesiones, sin edemas.

Neurológicamente, activa, reactiva interactúa con el examinador, sin déficit neurológico Aparente.

Paraclínicos

• Radiografía de tórax

[pic 2]        [pic 3][pic 4]

1. ¿Cuál es el diagnóstico nutricional, social y neurodesarrollo del paciente?

• Nutricional: El paciente presenta un peso al nacer de 2715 gramos, lo que sugiere un bajo peso al nacer. Sin embargo, no se proporciona información sobre su evolución ponderal desde el nacimiento hasta la actualidad. Dado que la madre menciona episodios de polipnea y retracciones intercostales, es importante evaluar el patrón de alimentación, la ganancia de peso y el crecimiento del paciente durante los últimos meses para determinar si existe algún problema nutricional, como malnutrición o dificultades en la alimentación.

• Social: El paciente vive con sus padres, hermano y otros familiares en una finca. No asiste al jardín, pero su hermano de 9 años asiste al colegio. No se mencionan problemas sociales específicos en el caso clínico, hay que tener en cuenta la ubicación del paciente el acceso a la atención médica en una zona rural a 3 horas del. Sería importante evaluar el entorno social y familiar del paciente en detalle para determinar cualquier factor social relevante que pueda afectar su salud y bienestar.

• Neurodesarrollo: Según la información proporcionada, el paciente muestra un estado de alerta y reactividad adecuados. Interactúa con el examinador y no se observan déficits neurológicos aparentes. Sin embargo, no se proporciona suficiente información para realizar un diagnóstico de neurodesarrollo completo. Sería necesario realizar una evaluación más detallada del desarrollo motor, cognitivo y social del paciente para determinar su estado de neurodesarrollo con precisión, especialmente debido a los episodios de polipnea y retracciones que pueden estar relacionados con el sistema nervioso central o el sistema respiratorio.

1. ¿Cuáles son los diagnósticos de trabajo en este paciente y los diagnósticos diferenciales?

• Cardiopatía congénita: El soplo holosistólico y la taquicardia podrían indicar la presencia de una anomalía cardíaca congénita.
• Problemas respiratorios: Los síntomas respiratorios, como las retracciones subcostales, intercostales y la polipnea, podrían sugerir la presencia de una enfermedad respiratoria, como el asma, una infección pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) neonatal o bronquiolitis.
• Problemas nutricionales: La presencia de patrón respiratorio anormal (polipnea y retracciones) asociado con la alimentación podría indicar problemas nutricionales, como la aspiración de alimentos o la malnutrición.
• Posibles problemas neuromotores que podrían contribuir a los síntomas respiratorios.

Diagnósticos diferenciales: Los diagnósticos diferenciales podrían incluir otras condiciones médicas que pueden presentar síntomas similares, como infecciones respiratorias, trastornos neuromusculares o metabólicos, y otras cardiopatías congénitas.

...