Caso clinico.

Caso clínico G. S. es un varón de 26 años, soltero, tiene un hijo pequeño que vive con la familia de la madre con la que mantiene una relación distante. Estudiante de 4ª de empresariales. Vive actualmente en casa de sus padres en Cartagena, en una familia de nivel medio; es el mayor de dos hermanos. Antecedentes personales sin interés; Antecedentes familiares: el paciente comenta que su abuelo padeció un trastorno nervioso parecido al suyo. El paciente presenta una historia de TOC desde los 10 años, siéndolo diagnosticado hace 2 años, cuando consultó por 1ª vez a un psiquiatra. No ha requerido nunca ingreso hospitalario. El curso de la enfermedad ha sido continuo con fluctuaciones, no encontrando una causa desencadenante específica del primer episodio. Ha recibido una educación normal, para nada rígida. El paciente ha padecido diversos episodios depresivos, con características de endogeneidad, en los que la clínica obsesiva mejoraba. Desde los 10-12 años el paciente presenta una historia amplia de obsesiones y compulsiones, que reconoce como excesivas e irracionales, que interfieren en la vida diaria del individuo, en sus estudios y en sus relaciones de pareja y con los amigos. EJEMPLOS: Desde pequeño contaba mentalmente los escalones que subía, y si no lo hacia no se sentía bien. Olía los libros sistemáticamente. Dice que se le metían pensamientos recurrentes en la cabeza de forma involuntaria y parásita, sin que lo pudiera evitar. Estas ideas absurdas podían estar en su cabeza 24 horas durante 5 días. Cuando sale del coche cierra la puerta y la vuelve a comprobar, ya que si no lo hace se Paciente con trastorno obsesivo-compulsivo y conductas bulímicas asociadas. Tratamiento antiandrógeno. J. Mª. Salmerón*, M. E. Ruiz**, P. Salorio***, D. Barcia**** Unidad Docente de Psiquiatría. Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. Hospital General Universitario de Murcia * Médico interno residente de Psiquiatría. ** Profesor titular de Psiquiatría. *** Psicólogo clínico. **** Catedrático de Psiquiatría Correspondencia: Prof. Dr. D. Barcia E-mail: Barcia@hgum.sms.carm.es CASOS CLÍNICOS [Resumen] [Abstract] Caso clínico Comentario del caso clínico siente muy mal. El paciente se define como una persona muy perfeccionista; nos cuenta que si se encuentra un libro mal colocado se siente mal. Anota todo lo que le pasa en un diario y cuando nos visita continuamente lo consulta para explicamos las cosas. Refiere que tiene dudas e inseguridad en casi todo. Si quedaba con alguien y este no aparecía, pensaba que no quería saber nada de él o que no tenía nada que aportar a la gente. Estuvo un tiempo en el "Opus Dei" por escrúpulos de conciencia. Cuando se confesaba creía que no había hecho una buena confesión. Al dejar la obra lo vivía con gran ansiedad y remordimientos, pensando que estaba viviendo en continuo pecado. Al oír expresiones religiosas se siente muy angustiado, con ansiedad, taquicardia. Nos comenta que no puede leer el evangelio porque su mente lo interpreta en el polo negativo y esto le angustia, pasándose el día dándole vueltas. El paciente presenta algunas compulsiones como contraer continuamente los músculos de los dedos, tocar las páginas cuando lee, dar la vuelta a una frase ó quedarse con una letra repitiéndola continuamente. Presenta rituales de lavado continuo y reiterativo de manos, así como rituales de comprobación. Nos cuenta que antes de dormir debe dejar la habitación perfectamente ordenada con la puerta y la alfombra en una posición determinada. El paciente presenta una historia paralela de atracones semanales, a veces durante varios meses seguidos. Dice que en un día puede presentar hasta 3 ó 4 episodios, de media hora de duración, de ingesta de gran cantidad de comida sin control alguno; sobre todo alimentos con gran contenido en carbohidratos: galletas, magdalenas, leche ... Dice que lo vive de manera compulsiva, sin poder evitarlo, produciéndole muchos sentimientos de culpa una vez finafizado el atracón . Las horas y días siguientes presenta conductas compensatorias como hacer más ejercicio (footing) y someterse a una dieta estricta. El paciente comenta que a veces se sentía gordo aunque siempre mantuvo un peso normal. Comentario del caso clínico. Este caso clínico, presenta interés por un doble motivo. En primer lugar debido a la presencia de conductas bulímicas en un paciente diagnosticado de Trastorno obsesivocompulsivo, y en segundo lugar por la mejoría tan rápida que experimentó el paciente al recibir tratamiento con terapia antiandrogénica. Respecto al primer aspecto, desde el punto de vista fenomenológico, hay autores que relacionan ambas entidades clínicas. Así, Rothenberg (1, 2) sugiere que los trastornos de la alimentación son el TOC moderno de las mujeres occidentales. Además de las observaciones clínicas, se ha objetivado mediante cuestionarios validados la presencia de sintomatología bulímica en el TOC: Pigott y cols. (3) valoraron las actitudes y conductas alimentarias de pacientes con TOC mediante el "Eating disorder Inventory" (EDI) y las compararon con las obtenidas en pacientes con bulimia nerviosa (además con anoréxicas) y un grupo control. Los resultados mostraban que los pacientes con TOC puntuaban en el EDI significativamente más que los controles, incluidos los varones, en contraste con la conocida mayor puntuación y prevalencia de trastornos alimentarlos en las mujeres. Centrándonos en la comorbilidad de ambas entidades clínicas, numerosos trabajos que estudian retrospecivamente a los pacientes con TOC, encuentran historia pasada de bulimia nerviosa. Así, Tamburrino y cols. (4) vieron que en una muestra de 31 mujeres con TOC, 13 (42%) tenían historia pasada de trastornos alimentados, concretamente 3% de BN, 26% de AN y 13% de ambas. Rubenstein y cols. (5) tras administrar la SCID a una muestra de 62 pacientes con TOC - 31 varones y 31 mujeres - fueron diagnosticados de BN el 3,2% de los varones y el 6,5% de las mujeres. Una visión general de todos estos estudios nos muestra que los TOC se encuentran asociados a historia previa de BN de un 3 a un 6,5%, siendo el porcentaje más bajo el más frecuente. Rasmussen y Eisen (6) en una revisión sobre la epidemiología del TOC, cifran la comorbilidad para trastornos de la alimentación en 8% si el diagnóstico es concurrente, y 17% si lo es a lo largo de la vida. Desde el punto de vista neuroquímico, es bien conocido el papel primordial que ejerce la serotonina en la base de la disregulación de neurotransmisores, en ambos trastornos. De hecho se basa sobre todo en 2 tipos de estudios: 1) hallazgos de metabolitos de la serotonina en líquido cefalorraquideo (LCR), 2) respuesta al tratamiento con antidepresivos serotoninérgicos. 1) En pacientes con TOC se han encontrado concentraciones elevadas de ácido 5- hidroxiindolacético (5-HIAA) en LCR (7), de manera prevalente en pacientes que responden al tratamiento con clomipramiNa (8). La serotonina es mediadora en los mecanismos de la saciedad y en la tendencia a la ingesta de carbohidratos. Asimismo este neurotransmisor se relaciona con los trastornos del control de los impulsos. Todo ello hace que el sistema serotoninérgico se considere claramente implicado en la fisiopatología de la BN. Según Goldbloom & Garfindel (9) y Jimerson (10), existe una disminucíon del "turnover" serotoninérgico en la BN apoyado en los siguientes hallazgos: a) la respuesta del nivel de 5-IBIA al probenecid está disminuida, b) tras la ingesta no hay cambios en los niveles de triptófano o aminoácido de cadena larga con los que compite para su absorción, c) bajos niveles de 5-HIAA correlacionan con mayor severidad respecto a los atracones. 2) Es conocida la mayor efectividad en el TOC de los antidepresivos serotoninérgicos (clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina). También se conoce la efectividad de la fluoxetina en la BN (11). El segundo aspecto, de este caso clínico, que nos parece interesante comentar, se refiere al tratamiento. El paciente en los 2 últimos años ha recibido tratamiento con Fluoxetina (60 mg) y Paroxetina (40 mg) sin mejorar casi nada. Ha tomado Clomipramina, hasta 225 mg. durante 6 meses mejorando ligeramente de sus obsesiones y menos de sus compulsiones. Ha recibido psicoterapia de apoyo, pero nunca de manera reglada. Debido a la refractariedad del cuadro su psiquiatra decide enviárnoslo para valoración. En los TOC refractarios se han propuesto diversas estrategias de tratamiento. M. Casas y cols. (12) informó de la mejoría de 2 mujeres, diagnosticadas de TOC, al tratarlas con un antiandrógeno (acetato de ciproterona) durante varios meses con dosis de hasta 1OOmg/ día. Recientes artículos indican que los andrógenos en la mujer pueden contribuir al desarrollo de bulimia nerviosa y otros cuadros, caracterizados por ánimo depresivo y dificultad en el control de los impulsos (13,14). Bergman L., Eriksson E. (1996), informaron de la mejoría de 2 mujeres diagnosticadas de severa bulimia nerviosa con antagonistas de la testosterora (Flutamida 250-500 mg/día). Nuestro grupo de la unidad de patología de la alimentación esta realizando un estudio piloto, con un protocolo de tratamiento con antiandrógenos en pacientes bulímicas. En una reciente publicación (15) informan de la mejoría clínica y una reducción de los síntomas de las pacientes bulímicas cuando son tratadas con acetato de ciproterona. Tras previa información y con el consentimiento firmado del paciente, se introduce en un protocolo de tratamiento para TOC refractarios con antiandrógenos. Se realiza un lavado de medicación durante 2 semanas. Se cumplimenta historia clínica médicopsiquiátrica, antecedentes, tratamientos previos y se pasa el cuestionario de personalidad C.P.R.O. En su valoración basal, en la escala de Hamilton-Ansiedad puntuaba 17 y en el Hamilton-Depresión puntuaba 9. En las analíticas basales, el hemograma y bioquímica son normales. La analítica hormonal presenta como único dato anormal, niveles elevados de testosterona. Se pasa el cuestionario Maudsley de TOC, la escala de enlentecimiento y la escala Yale-Brown de TOC con puntuaciones en las subescalas de (10, 8, 18). Una vez realizada toda la evaluación basal se inicia tratamiento con acetato de ciproterona 25 mg/día los primeros días, y 50 mg/día el resto. Se somete a evaluaciones periódicas cada 15 días con valoración de efectos secundarios, analítica de control y escalas. El paciente entre la 3ª y 4ª visita (45-60 días) presenta una mejoría global de toda la sintomatología obsesiva: refiere que vivencia sus obsesiones con mucha menor intensidad, y ejerce un mayor control sobre ellas. En la escala de Yale-Brown puntuaba (8,3,11) y hay una mejoría objetivada en la escala de enlentecimiento. Se produce una clara disminución del nivel de ansiedad puntuando el HamiltonAnsiedad 7. La primera sintomatología en la que el paciente experimentó mejoría fue en los atracones y conductas bulímicas que desaparecieron totalmente antes que la sintomatología obsesiva. Como efectos secundarios de la medicación antiandrógena, aparecieron disminución de la líbido, nicturia y frialdad en la piel. La analítica general y hormonal específica de control, fue siempre normal. El paciente tomó hasta una dosis de 75 mg de acetato de ciproterona permaneciendo la mejoría durante todo el estudio-protocolo hasta su finalización a los 90 días. Al suspender la medicación antiandrógena el paciente se mantuvo con antidepresivos serotoninérgicos a dosis adecuadas manteniendo la mejoría obtenida con el tratamiento antiandrógeno.

...