Implementación de Metáforas en la Terapia Cognitiva con Niños

Implementación de Metáforas en la Terapia Cognitiva con Niños

Eduardo Bunge: Equipo de Terapia Cognitiva Infanto -juvenil (ETCI).Asociación Argentina de Terapia Cognitiva. Mail: eduardobunge@psi.uba.ar

Martín Gomar, Equipo de Terapia Cognitiva Infanto -juvenil (ETCI). Universidad de Belgrano. Mail: martingom ar@hotmail.com      

Javier Mandil, Equipo de Terapia Cognitiva Infanto -juvenil (ETCI).  CEMIC. Mail: jmandil@uol.com .ar

ETCI: cognitivainfanto@gm ail.com  

Resumen:

En el presente artículo se consideran las particularidades evolutivas y m otivacionales que dificultan la apl icación de la Terapia Cognitivo Com portamental en poblaciones infantiles. A partir de la revisión de literatura basada en evidencia, se sugiere que la utilización de metáforas, historias, analogías y otras formas lingüísticas acordes al m omento evolutivo e intereses de los niños constituyen algunos de los recursos óptim os para superar estas dificultades. Se describen algunas intervenciones acordes a las diferentes etapas del tratamiento y se ejemplifica con dos viñetas clínicas.

Palabras Claves: Metáfora-Comunicación-Terapia cognitiva con niños-Alianza-Técnicas  

Introducción: Limitaciones en la implementación de la Terapia Cognitiva con Niños:

En toda psicoterapia la comunicación es una de las herramientas principales. Poder participar en una interacción fl uida y adaptada a las necesidades del paciente es fundamental para el logro de los objetivos. En los tratam ientos con niños esto se vuelve un desafío especial para los terapeutas. El uso de un lenguaje adulto puede obstaculizar el establecim iento de una ad ecuada alianza terapéutica y la asimilación de las intervenciones. Así mismo, para el adulto utilizar un lenguaje acorde al nivel evolutivo e intereses del paciente suele ser dificultoso.

A continuación se resaltan a lgunos obstáculos que los terapeutas enfrentamos al trabajar con niños:

 En los albores del pensam iento operatorio concreto, las nociones de causalidad se desarrollan en m anera rudimentaria, pudiendo aplicarse a las situaciones en las cuales el niño participa en el momento presente.  

 Reflexionar acerca de las consecuencias de su propia conducta, elemento esencial a toda terapia cognitiva, puede constituir un desafío que exceda las capacidades del paciente.  

 La perspectiva egocéntrica de los niños dificulta la reflexión sobre las necesidades y m oti vaciones de los otros, y la diferenciación e interrelación de sus conductas, pensamientos y em ociones.  

 Por últim o, las diferencias en su capacidad atencional, memoria y m otivación lim itada harían im practicable un enfoque abstracto y dem asiado formal (Grav e y Blisset, 2004).  

     Todo esto im pone im portantes restricciones a la implem entación de un tratamiento cogni tivo comportamental tradicional. Sin em bargo, diferentes investigaciones sugieren la viabilidad de la TCC con poblaciones infantiles a partir de ciertas modificaciones, siendo la utilización de metáforas  una de las principales herramientas.  

Investigaciones sobre la utilización de las metáforas en TCC con Niños

Shaffer (1996) afirmó que la producción de adaptaciones en las formas verbales utiliza das y en la modalidad de las preguntas , pueden ayudar a sortear diversas particularidades del desarrollo , perm itiendo la toma de perspectiva social, la reflexión respecto a diversos estados em ocionales y la capacidad de entender que las creencias de un otro podrían diferir de las propias.

Un interesante estudio se realizó con el objetivo de investigar la preferencia y el m ayor compromiso de los niños en la im plem entación de instrucciones de relajación metafóricas en comparación a las literales. Se expuso a una m uestra de 33 chicos en edad pre-escolar a entrenam iento en relajación muscular con instrucciones directas y tam bién metafóricas , como por ejemplo: “Jugá a que sos una tortuga m etiéndose en su caparazón”. Se los encuestó acerca de sus preferencias resp ecto a qué tipo de ejercicio fue su favorito. Los resultados fueron que todos los chicos prefirieron las instrucciones meta fóricas antes que las literales (Heffner, Greco y  Eifert, 2003) .

Otros datos aportados por la investigaci ón fueron que los niños con estilo atribucional internalizante y buen nivel intelectual aceptaban en manera m ás amplia la im plem entación de m etáforas (Heffner, Greco y  Eifert, 2003 ).

Ronen T. (1993) realizó dos estudios de caso, de tratam ientos exitosos para un niño con encopresis de 6 años y una niña con terrores nocturnos de 8 años de edad. En los m ismos se verificó que el uso de demostraciones basadas en la vida real y de m etáforas usuales al universo de experiencia del niño o ptim izaron el proceso de enseñar a los pacientes habilidades para manejar sus comportamientos problem áticos (Ronen, 1993a; Ronen , 1993b). La autora concluye que al im plementar la TCC con niños se deben traducir los conceptos abstractos y holísticos en ejemplos concretos, relacionándolos con los eventos diario s habituales en el entorno del niño (Ronen , 1992).  

Tal vez uno de los ejemplos más claros del efecto motivacional que tiene el uso de m etáforas, an alogías y cuentos (Friedberg, 1994) puede hallarse en el  tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo pediátrico. Ejemplos de ello son el protocolo de tratamiento desarrollado por March y Mulle (1998), y el m odelo de abordaje de Pinto W agner (2003).

La terapia cognitiva conductual es considerada como el tratamiento de primera elección para los niños con TOC ta nto severo como moderado (March, Frances, Carpenter y Kahn , 2007)

March y Mulle (1998) desarrollaron un protocolo para el tratamiento del TOC en niños y adolescentes, donde se im plementa la “externalización del problema” descripta por W hite, Epston y otros (Freem an, Epston y Lobovits, 2001). La m isma consiste en trazar una analogía entre el trastorno y un enem igo monstruoso al que se tiene que enfrentar.

En un estudio piloto realizado con adolescentes de 13 a 17 añ os realizado por Thienem ann y co l. (2001) que se basaba en dicho modelo observaron una serie de datos que apoyarían las hipótesis propuestas acerca del uso de las metáforas. En primer lugar se observó una m ejoría  clínica y estadísticamente significativa en la sintomatología obsesiva compulsiva med ida por la Children’s YaleBrown Obsessive Com pulsive Scale. Al m ismo tiem po, una consistente involucración en el diseño de exposic iones. Y por últim o, en medidas de auto informe se confirmó la satisfacción de los adolescentes con dicha terapia.  

Pinto W agner (2003) por su parte ha propuesto importantes aportes a la adaptación de la TCC en niños  para el tra tam iento del TOC. Realizó un protocolo sensible al desarrollo de los niños donde

se explican las intervenciones mediante diversas metáforas. Por ejemplo, el concepto de habituación que se da durante la exposición y prevención de respuesta se explica como “la dificultad que se encuentra al querer subir una montaña en bicicleta ”. “Cuesta arriba puede resultar difícil pero luego cuesta abajo resulta más sen cillo”. La sensación de dom ino sobre el T OC que se genera una vez finalizada la exposición se traduce com o la sensación que se encuentra luego de haber superado “la m ontaña de la preocupación”.    

Consideraciones sobre los hallazgos clínicos

Estos resultados parecen documentar que el cuidadoso uso del lenguaje, adaptado a las particularidades evolutivas  y a los intereses usuales de los niños colabora en transformar la terapia en un entorno de aprendizaje adecuado.

Desde la epistemología evolutiva se entien de que todo proceso de aprendizaje significativo se realiza en un nivel de discrepancia óptim o: los estímulos em itidos en el am biente de aprendizaje plantean problemas cuya resolución favorece el desarrollo del conocimiento, pero han de s er lo suficienteme nte adecuados al funcionam iento lógico actual para que puedan ser asim ilados por las estructuras cognitivas preexistentes (Piaget, 1975).

El razonam iento puede ser demostrado im plementando atrapantes historias, analogías y m etáforas. A partir de estas, con ceptos abstractos como los factores causales adquieren una form a concreta y los procesos introspectivos pueden observarse de m anera externa. Las lim itaciones de conocim ient o, m emoria y motivación son superadas a partir del aprovecham iento de personajes, es cenarios y situaciones interesantes para el niño (Friedberg, 1994).

Estos recursos provenientes de las perspectivas constructivistas han sido descriptos como un cambio de paradigma en la psicología cognitiva. Sin embargo, esta integración no necesariamente im plicaría desechar las técnicas cognitivo -comportamentales establecidas. En realidad, es posible reformular las técnicas clásicas en el m arco de un modelo narrativo (Meichenbaum , 1995) .

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