Caso Clinico Absceso De Pared

1.- ANALISIS DEL CASO CLINICO

2.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

2.1.- Nombre y Apellidos: F.M.

2.2.- Nº de Historia: S/N

2.3.- Lugar de Nacimiento: Maracaibo Edo. Zulia.

2.4.-Edad: 40.

2.5.- Estado Civil: Convive con su esposo.

2.6.- Grado de Instrucción: Educación básica terminada.

2.7.- Ocupación: Ama de casa.

2.8.- Rol Familiar: Convive con su pareja.

2.9.- Religión: Católica.

2.10.- Dirección: El Milagro.

3.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.

3.1.- Fecha de Ingreso: 25-05-2.013.

3.2.- Motivo de Ingreso: Secreción por herida (Post-Histerectomía).

3.3.- Diagnostico: Post-operatorio tardío complicado (Absceso de Pared).

3.4.- Valoración Inicial:

Signos Vitales: Frecuencia Cardiaca 87 lat. x min, Pulso de 87 lat. x min, Presión Arterial de 110/70 mmHg, 17 Respiraciones x min, Temperatura Corporal 37 ºC.

Cabeza: Normocefálica, sin tumoraciones, no manifestó dolor durante la palpación, sin lesiones aparentes.

Cráneo: Normocefálico

Cara: Frente sin cicatrices, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, facies de preocupación, ausencia de verrugas, piel integra, sin movimientos involuntarios ni edemas, ausencias de masas y zonas dolorosas, buena consistencia y movilidad de piel sobre planos profundos.

Cejas: Bienes implantados, sin cicatrices, pobladas.

Cabello: Corto, limpio, no se palpa tumoraciones en cuero cabelludo, bien implantado sin tumoraciones en cuero cabelludo y sin alopecia.

Orejas: Simétricas, pabellón auricular bien implantado con presencia de ceroma.

Ojos: Ojos y parpados simétricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz movimientos oculares presentes.

Nariz: Centrada, fosas nasales permeables, sin presencia de mucosidad ni secreciones.

Labios: Labios gruesos, simétricos, centrados, mucosa oral húmeda.

Boca: Centrada, mucosa oral húmeda, sin lesiones presentes.

Dentadura: Dientes acorde a su edad, color amarillento, no presenta caries.

Cuello: Central movilidad pasiva y activa, sin dolor a las palpaciones ni tumoraciones, tiroides no palpables.

Tórax: Simétrico, normo expandible, sin lesiones ni cicatrices evidentes, sin tumoraciones.

Auscultación: Se auscultan ruidos cardiacos sin soplo, tolerando oxigeno ambiente, y a la auscultación presenta murmullos vesiculares sin ningún agregado.

Abdomen: Globoso, presencia de incisión post-operatoria (Histerectomía) con secreción purulenta, de consistencia blanda enrojecido y ruborizado con dolor a la palpación, ruidos hidroaereos presentes; regiones inguinales sin adenomegalias.

Ombligo: Centrado, bordes bien definido, sin presencia de secreciones.

Piel: Morena, sin lesiones considerables, presenta lesión de herida pos-quirúrgica (Histerectomía) en región abdominopelvico (uterina), de consistencia dura.

Miembros Superiores:

Con movilidad activa y pasiva presentes, se observan uñas limpias, buen llenado capilar.

Miembros Inferiores:

Con movilidad activa y pasiva.

4.- ANTECEDENTES DE SALUD.

4.1.- Personales: Aparentemente sana.

4.2.- Familiares: Madre y Padre vivo aparentemente sanos.

5.- ALTERACIONES POR SISTEMA Y TRATAMIENTO.

Integridad Cutánea/Linfático: Dolor localizado en región abdominopelvico debido a herida post-quirúrgica (Histerectomía).

Valoración de Riesgo: Shock séptico, Falla orgánica multisistematica.

51.- TRATAMIENTO.

MEDICAMENTO VIA DOSIS 7/1 1/7 7/7

Sulperazon

e/v 1.5Gr 8:00 4:00 12:00

Clindamicina

e/v 900mg 8:00 4:00 12:00

Diclofenac

e/v 75mg 8:00 4:00 12:00

Ranitidina e/v

50mg 8:00 4:00 12:00

Sol. 0.9%

e/v 500cc 8:00

Sol. Ringer Lactato

e/v 500cc 8:00 4:00 12:00

Dipirona e/v 1Gr c/8h si temperatura es > 38 Cº

6.- RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS ESPECIALES.

HEMATOLOGIA 25-05-2.013.

EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL INTERPRETACION

Hemoglobina 7.5 g/dl 11-16 g/dl Anemia

Leucocitos 19 mil/mm3 4,5 a 10 mil/mm3 Leucocitosis

ORINA 25-05-2.013.

EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL INTERPRETACION

Color Amarillo turbio

Ph 4 3-5

Sangre +++ Sin cruces Hematuria

Bacterias Abundantes

Leucocitos 5-12 x campos

7.- EVOLUCION DE ENFERMERIA.

23/01/2013 (7/1)= Usuaria femenina de 40 años con Dx: 1.- Post-operatorio tardío complicado (Absceso de Pared) , con vía periférica permeable con catéter Nº 20, conectado a venoclisis con solución Ringer Lactato 500cc, neurológicamente conservada, se miden signos vitales Frecuencia Cardiaca 87 lat. x min, Pulso de 87 lat. x min, Presión Arterial de 110/70 mmHg, 17 Respiraciones x min, Temperatura Corporal 37 ºC., dieta completa con abundante líquidos, se observa leve palidez cutánea, piel seca con dolor en región abdominopelvico con herida abierta Post-Histerectomía con secreción purulenta.

08:00 am= Se administra tratamiento según ordenes medicas.

09:00 am= Se realiza cura de la herida.

11:30 am= Pendiente control de signos vitales por turno, control de exámenes de laboratorio hematología completa y orina.

Se cumple cuidados de enfermería durante el turno de 7/1, quedando bajo los cuidados del profesional de turno.

8.- DEFINICION DE ABSCESO.

Un absceso es una infección e inflamación del tejido del organismo caracterizado por la hinchazón y la acumulación de pus. Puede ser externo y visible, sobre la piel, o bien interno. Cuando se encuentra supurado se denomina apostema.

9.- ETIOLOGIA DE ABSCESO.

Acumulación de pus formada por tejidos desintegrados dentro de una cavidad producida por bacterias del genero actinomices, las cuales son microbios lógicamente anaerobios, es una de las complicaciones post operatorias de las cesáreas, diagnostico de puerperio quirúrgico, compilada en absceso de pared.

10.- FISIOLOGIA DE LA PIEL.

La

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