Caso Clinico Obesidad

INTRODUCCIÓN.

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería, permitiendo a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, utilizado con rigor; es en realidad un método sistemático que permite recoger la información necesaria, manejarla concretarla en intervenciones adecuadas y evaluar sus resultados.

Tiene una finalidad la cual se dirige a un objetivo que puede alcanzar y por eso conlleva a una serie de pasos para que se cumpla este proceso, que son: Valoración de las necesidades del paciente, Diagnóstico de las necesidades humanas que la enfermera puede asistir, Planificación del cuidado del paciente, Ejecución del cuidado, Evaluación del éxito del cuidado implementando y retroalimentación para procesos futuros.

La celulitis es una infección de la piel, caracterizada por calor local, enrojecimiento, dolor e hinchazón, fiebre, malestar general, escalofríos y cefaleas. Si no se administra antibióticos suele producirse abscesificación y destrucción tisular, las lesiones cutáneas, los trastornos circulatorios y la diabetes mellitus favorecen el desarrollo de la enfermedad.

La diabetes Mellitus es un trastorno complejo del metabolismo de los Carbohidratos, grasas y proteínas, debido fundamentalmente a una falta relativa o absoluta de secreción de insulina por parte de las células beta del páncreas.

Una de las principales causas para el desarrollo de ésta enfermedad es la obesidad.

OBJJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de atención de enfermería a un paciente masculino de 60 años de edad quien ingresa al Hospital “Dr. Luis Razetti”, por presentar Celulitis Abcesada en Dorso Izquierdo asociado a Diabetes Mellitus Tipo II, con el fin de identificar los problemas y así brindar posibles soluciones.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Identificar los problemas del paciente, a través de la valoración del examen físico.

 Diagnosticar la situación y las necesidades del paciente, así para plantear los cuidados de Enfermería más oportunos.

 Planificar estrategias encaminadas a prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados previamente del paciente.

 Ejecutar las acciones de acuerdo a los objetivos propuestos.

 Evaluar los progresos del paciente y tomar medidas correctivas si hacen falta.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre y Apellido: C.M

Edad: 63 años. Fecha de Nacimiento: 10-03-48.

Dirección: Paloma las Palomas. Estado Civil: Casado.

Nacionalidad: venezolano.

MOTIVO DE INGRESO:

Aumento de volumen en región dorsal izquierda.

RESUMEN DE INGRESO:

Se trata de paciente masculino de sesenta (60) años de edad procedente de la localidad quien ingresa al servicio de Cirugía-traumatología del Hospital Dr. Luis Razetti de Tucupita por presentar Celulitis abscesada en región dorsal izquierda y signos de flogosis asociado a diabetes mellitus tipo II.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente masculino de 60 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II, que acude al servicio por presentar aumento de volumen en región dorsal izquierda y signos de flogosis por lo que se decide su ingreso.

SIGNOS VITALES:

Temperatura: 39ºC

Pulso: 87 x min.

Respiración: 16 x min.

Presión Arterial: 160/90 mmHg.

Peso: 124 kg.

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:

1. Celulitis Abscesada en Dorso Izquierdo.

2. Diabetes Mellitus Tipo II.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

FAMILIARES: De padre diabético y madre hipertensa.

MÉDICOS: Siempre mantiene control médico.

QUIRURGICOS: Niega antecedentes.

PERSONALES: Diabético, asma en adolescencia, hipertenso.

RESULTADO DE EXAMENES DE LABORATORIO:

Glicemia: 465………. (70- 110)

Hemoglobina: 10.4

MCHC: 24.1

WBC: 15.8

GRAN: 14.5……….(91.5).

EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL

• PIEL: hidratada, se observaron algunas lesiones en miembros inferiores debido a la mala circulación de la sangre.

• CABELLO: corto, canoso, sin alteraciones.

• UÑAS: limpias, cortas sin hongos presentes.

• CABEZA: normocefálica.

• CARA: ovalada, se precisa cicatriz en la parte frontal.

• OJOS: normoactivos, simétricos.

• OIDOS: con pabellones auriculares dentro de los límites normales.

• NARIZ: sin secreciones.

• CUELLO: móvil.

• TÓRAX ANTEROPOSTERIOR: simétrico, expandible, movible.

• ABDOMEN: aumentado, no dolorosos a la palpación.

• MAMAS: simétricas, dentro de los límites normales.

• MIEMBROS SUPERIORES: con flexibilidad, sin edemas.

• MIEMBROS INFERIORES: con alteraciones dérmicas debido a la mala circulación de la sangre.

VALORACIÓN POR SISTEMAS

1. SISTEMA NEUROLÓGICO:

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, consciente, con facilidad para el cálculo, con lenguaje coherente, precisa fechas importantes. Sin alteraciones neurológicas presentes.

I Par Craneal: Nervio Olfativo: dentro de lo normal, con capacidad para distinguir.

II Par Craneal: Nervio Óptico: campo visual alterado, con dificultad para ver desde lejos.

III-IV-VI Par Craneal: Nervio Oculomotor, Troclear y Abusión: movimientos oculares dentro de los límites normales.

V Par Craneal: Nervio Trigesimo: buena sensibilidad para el tacto en la cara.

VII Par Craneal: Nervio facial: con capacidad para realizar todos los movimientos faciales.

VII Par Craneal: Nervio Auditivo: con capacidad para emitir mensajes en voz alta sin anormalidad.

IX Par Craneal: Nervio Glosofaríngeo: usuario manifiesta identificar sabores con toda normalidad.

X Par Craneal: Nervio Neumogástrico: con capacidad para controlar los reflejos de la garganta.

XI Par Craneal: Nervio Espiral: no existe temblores ni atrofia.

XII Par Craneal: Nervio Hipogloso: no existe dificultad para hablar.

2. SISTEMA CARDIO-RESPIRATORIO:

Pulso: 87 x min.

Tensión Arterial: 160/90 mmHg

Respiración: 16 x min.

Inspección: tórax simétrico. Paciente eunéico, con 16 resp. x min.

Palpación: buena expansibilidad pulmonar, se pudo palpar pulso arterial en 87 x min.

Auscultación: latidos cardiacos presentes, sin soplo, con entrada y salida de aire con normalidad.

3. SISTEMA GASTROINTESTINAL:

Inspección: abdomen simétrico, globoso, normo expandible.

Palpación: no doloroso a la palpación, sin tumoraciones.

Auscultación: murmullo vesiculares presentes.

Percusión: dentro de los límites normales, ruidos hidroaéreos presentes.

4. SISTEMA GENITOURINARIO

Inspección: sin presencia de sondas.

Palpación: Genitales no explorados.

5. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

Miembros superiores:

Inspección: con flexibilidad, no se aprecia edema.

Palpación: sin tumoraciones, no doloroso a la palpación.

Miembros inferiores:

Inspección: simétricos, sin dificultad para la movilización, con alteraciones dérmicas debido a la mala circulación de la sangre.

Palpación: no dolorosos a la palpación.

Percusión: presencia de reflejos dentro de los límites normales.

6. SISTEMA TEGUMENTARIO

Temperatura: 39ºC.

Inspección: Piel hidratada, se observaron algunas lesiones en miembros inferiores debido a la mala circulación de la sangre; presencia de vellos, cabello corto, liso aspecto suave, canoso, piel clara.

Palpación: piel suave, lisa sin nódulos. Llenado capilar presente.

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORI GORDON

A continuación se exponen los diferentes patrones funcionales, así como también los diagnósticos relacionados con ellos, que puedan servir de base de un plan de cuidados especializados.

1. Manejo Percepción del Estado de Salud:

Usuario manifiesta tener conocimiento de su enfermedad y realizar prácticas beneficiarias en torno a su salud. Dice que esto fue una mala jugada del destino pese a sus antecedentes con la diabetes; de igual forma cumple con medicamentos indicados para control de presión arterial y esta consiente de no ser una persona sana del todo y que para mantener su salud en buen estado, debe cumplir con las pautas que se le exigen como paciente. Refiere haber estado hospitalizado en otras dos oportunidades debido a hipertensión arterial.

2. Nutricional y Metabólico:

Usuario

...