Caso clínico- Mujer y Neonato

HISTORIA CLÍNICA

1. Datos de identificación personal

Paciente femenino de 22 años nacida el 13 de julio del año 1999 en Apodaca, NL, con últimos estudios terminados en secundaria, habla y escribe español no menciona ninguna lengua extranjera, de nacionalidad mexicana y religión católica. Vive actualmente en Zuazua NL con familiar de contacto en situaciones de emergencia para su embarazo a su esposo Salvador Lozano.

2.Motivo de valoración

Paciente a consulta general

3. ANTECEDENTES PERSONALES (No Patológicos relevantes)

Cuenta con esquema de vacunación completo, su última vacuna fue en 2021 1° dosis contra covid-19, en vivienda con excelentes condiciones cuenta con recamara, baño, sala y cocina, lleva una vida saludable y no realiza ejercicio.

3.1. ANTECEDENTES PERSONALES (Patológicos relevantes)

Paciente sufrió de anemia en la niñez y actualmente se diagnosticó con anemia a los 21 años y ha tenido 1 ingresos hospitalarios a lo largo de su vida solamente por un embarazo antiguamente, no cuenta con dolor y sin alergias a medicamentos.

3.2. ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES (Predisposición familia)

Padre no lo conoce, madre de 42 años viva y sana, 1 hijas viva y sana de 4 años, abuela materna murió de causas naturales y abuelo materno murió de cáncer.

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

• Percepción y manejo de la salud.

Paciente se considera sana, no fuma y no bebe alcohol ni consume drogas, refiere que ha tenido las vacunas necesarias, no se realiza autoexploraciones mamarias,  solo ha tenido un ingreso hospitalario, no ha recibido transfusiones de producto sanguíneo, busca atención de la salud sólo en casos de urgencia.

• Nutricional – metabólica

Come 4 veces al día, desayuna a las 8 am , almuerzo a las 12pm , comida entre 3 pm que son y cena a las 8 pm, bebe alrededor de 1 litro de agua diario, aunque a veces pude tomar un poco más.

• Eliminación (Intestinal, urinaria y tegumentaria)

Refiere ir al baño 3 veces al día sin molestias y ni estreñimiento, orina alrededor de 7 veces al día y si no lo hace tiene molestia durante el día.

• Actividad – ejercicio.

Realiza sus actividades diarias con cansancio debido a que refiere que le pesa la panza, no hace ejercicio, puede vestirse, alimentarse y cocinar sin ayuda.

• Sueño – reposo.

Se acuesta a las 12  de la noche aproximadamente, duerme 8 horas al día y tiene complicaciones para poder realizarlo debido a que de vez en cuando el bebé suele moverse mucho por la madrugada, no toma medicamentos para dormir, se levanta cansada y sin energías por la mañana.

• Cognitivo – perceptivo.

Tiene dificultad para poder ver bien usa gafas ya que padece miopía y astigmatismo, comenzó a utilizarlas a los 12 años, no presenta problemas para escuchar, le es difícil concentrarse y tomar decisiones por sí misma.

• Autopercepción – autocuidado.

Se describe a sí misma como una persona normal, aunque menciona que no está conforme consigo misma y tiene autoestima baja.

• Rol – relación.

Vive con una familia de 2 integrantes que son esposo con el cual lleva casada 2 años y 1 hija, no tiene problemas en casa, tiene una buena relación con su familia.

• Sexualidad y reproducción.

Presentó menarquia a los 12 años de edad y describe su periodo menstrual como regular, dentro de antecedentes obstétricos ha tenido 1 parto el cual fue parto por cesárea y sin complicaciones ni en el embarazo ni el parto, tiene una vida sexual activa y utiliza como método anticonceptivo el condón, no tiene antecedentes de infecciones de transmisión sexual.  

• Adaptación y tolerancia al estrés

Menciona que actualmente no ha tenido cambios importantes previos en su vida, no cuenta con problemas de adaptación y estrés.

• Valores y creencias.

Su preferencia es una vida religiosa católica y piensa que Dios puede ayudarle en problemas en su vida diaria rezándole, refiere que la enfermedad es el resultado de la vida que llevas conforme a tus hábitos alimenticios y que la muerte es lo único que tenemos seguro en la vida.

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