GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS PACIENTE ADULTO

INSTITUTO ALAMEDA

COORDINACIÓN DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS

 PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL                         FECHA: 30/05/2020

Nombre: Leobardo Muñoz Lomelí                Sexo: Masculino                       Edad: 79 años

Lugar de procedencia: Nochistlan, Zac.                 Escolaridad: Secundaria

Fecha de ingreso: 30/05/2020           Servicio: Medico Interno                 Cama: 098

Enfermedad actual: Diabetes

Diagnóstico de ingreso:         

Razones para el ingreso: Alto Nivel de Glucosa

Tratamiento antes del ingreso: Dimefor 500/5

Inicio de la enfermedad:         

¿El enfermo conoce su diagnóstico?: Si

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento:   No                                                                        Diagnostico actual:         

Tratamiento actual:         

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• Clases: (1) Toma de conciencia (2) manejo de salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: no

Actividades que realiza para mantener su salud: Alimentación sana

Consume:    alcohol: ◻     Cigarros ◻    Desde cuándo: Nunca                                                                                                                         Con qué frecuencia: Nunca

Conocimiento del daño que ocasiona: Si

Hábitos higiénicos personales: Baño diario, lavado de dientes, cambio de ropa etc.  Inmunizaciones: Esquema Completo

Vivienda: Vive en casa         Propia ✔             Rendada ◻                Prestada  ◻

Como es el entorno donde se encuentra: Saludable, agradable  

Convive con algún animal: No

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• Clases: (1) Ingestión, (2) digestión, (3) absorción, (4) metabolismo, (5) hidratación

Hábitos alimenticios: Frutas y verduras, pescado, pollo al vapor etc. Dieta especial: si

Tipo de dieta: Dieta Blanda                                                   Número de comidas al día: 3 al día

Apetito: Muy Poco                       Aumento / pérdida de peso: Perdió 15 k

Estado de la mucosa oral: Reseco                                                  Estado dental: Perdida de dientes

Dentadura: Si                                                                        Encías: Normales

Lengua: Reseca                                                                     Piel: Sensible y Reseca

Presencia de:    Anorexia ◻            Polifagia ◻          Vómito ◻             Disfagia ◻             Nauseas ◻               Polidipsia ◻

Dolor gastrointestinal: No

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema: no                                         Apósitos: no                                      Heridas: si

Drenajes: no                                                                                                Vías intravenosas        

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• Clase 1: Función urinario

Características de la orina: Color: Transparente  Olor: Acido      Cantidad: 800 ml. En 24 hrs

Hábitos de eliminación urinaria: ninguno                                                                                                                                        Medidas para facilitar la micción: ninguna

Presencia de:

Urgencia para orinar ◻

Polaquiuria          ◻

Disuria         ✔

Hematuria         ◻

Incontinencia urinaria ◻

Globo vesical         ◻

Obstrucción          ◻

Glucosuria          ◻

Infección de V. Urin. ✔

Nicturia         ◻ 

Goteo         ✔ 

Sonda Vesical         ◻

• Clase 2: Función gastrointestinal

Características de las evacuaciones.  Color: Café obscuro                                          Olor: Fuerte

Consistencia: Dura y seca

Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs: ninguno  

Medidas para facilitar la defecación: ninguno

Presencia de:

Peristaltismo        ◻

Distensión abdominal        ◻

Incontinencia         ◻

Flatulencia        ✔

Dolor al evacuar        ✔

Fisuras         ◻

Hemorroides        ◻

Halitosis         ◻

Ostomias         ◻

Actividad física insuficiente: no                            Debilidad de los músculos abdominales: Si

Malos Hábitos alimenticios: no

• Clase 3: Función tegumentario

Temperatura. 39°                                   Perdidas insensibles (sudoración): Si

• Clase 4: Función resperitario

Presencia de:

     Esputo   ◻                Rinorrea    ◻                     Función respiratoria   ◻                     Secreción    pulmonar   ◻

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• Clase 1: Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día 8 hrs.   Tiempo que tarda en conciliar el sueño 1hr  Despierta durante el sueño: si

Frecuencia: cada 3 hrs.  Como se encuentra al despertar: muy cansado  

Acostumbra algún método para conciliar el sueño: No ninguno

Presencia de:  

Insomnio        ◻     Bostezos    ✔           Hipersomnio         ◻          Pesadillas  ◻        Alucinaciones   ◻        ojeras  ✔  Sonambulismo  ◻      Ronquidos  ✔         Terrores nocturnos  ◻           Enuresis     ◻ 

Factores interrumpan su descanso y sueño

• Clase 2: Actividad/ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio: Ninguna

Realiza algún ejercicio: Ninguno  

Actividades recreativas: Ninguna  

Limitaciones para el movimiento: Artritis

Actividades que realiza para su auto cuidado:

Presencia de reflejos _______________ ¿Cuáles?        

• Clase 3: Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea   ✔               Estertores  ◻              Arritmias ◻              Cianosis  ◻              Fatiga  ✔               Espasmos ◻

• Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/ pulmonares

Cifras                                                                       Características

Frecuencia cardiaca        

Frecuencia Respiratoria        

Pulso        

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