Historia Clinica formato
alanhazel95Documentos de Investigación19 de Febrero de 2020
1.991 Palabras (8 Páginas)400 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
La información vertida en este documento, será utilizada de forma confidencial con fines estrictamente psicológicos.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: _______ años ________ meses Fecha de nacimiento: ____________________________
Lugar de nacimiento: _____________________________ Nacionalidad: ____________________
Teléfonos: cel: ________________ Casa: ____________________ Oficina: __________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________
Domicilio actual calle y núm.:________________________________________________________
Colonia: _____________________________ Deleg. /Mmpio: ______________________________
Estado civil: ________________ Escolaridad: ___________________ Trunca: ( ) Terminada: ( )
Ocupación: _____________________________ Lugar de trabajo: __________________________
Horario laboral: _______________________ Otra fuente de ingreso: ________________________ Religión: _______________________________
MOTIVO DE CONSULTA
¿Cómo o por quién se enteró del consultorio? __________________________________________
¿Qué tipo de violencia se ejerció? __________________________________________________
¿Qué tipo de trámite legal lleva? _____________________________________________________
¿En qué lugar lleva el trámite legal? __________________________________________________
Explica brevemente por qué y para qué aceptó el tratamiento psicoterapéutico:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ÁREA SALUD
¿Ha tenido experiencias previas en clínicas, hospitales, consultorios, tratamientos psicológicos o psiquiátricos?
Lugar ______________________________________________________________________
Tipo de terapia_______________ Duración de la terapia_______________________________
¿Concluyó la terapia? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?__________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Requirió medicamentos? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál/es?______________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tipo de tratamiento __________________________ Duración del tratamiento_________________
¿Concluyó el tratamiento? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué? ____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Actualmente padece alguna enfermedad: Sí ( ) No ( )
¿Cuál/es?_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál/es? _____________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sí conoce qué originó la enfermedad descríbalo brevemente:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Describa cronológicamente que enfermedades u operaciones ha padecido:
Etapa de desarrollo | Enfermedad (Cuáles) | Operación (Cuáles) | Tratamiento |
Infancia (Nacimiento hasta los 6 años) |
|
|
|
Niñez (6 a 12 años) |
|
|
|
Adolescencia (12 a 20 años) |
|
|
|
Juventud (20 a 25 años) |
|
|
|
Adultez (25 a los 60 años) |
|
|
|
Ancianidad (60 años o más) |
|
|
|
De las siguientes enfermedades y/o problemáticas, señale con una X, cual/es se han presentado en su familia
Enfermedad y/o problemática | Quién/es |
( ) Diabetes |
|
( ) Hipertensión |
|
( ) VIH |
|
( ) Cáncer |
|
( ) Enfermedades cardiacas |
|
( )Alcoholismo |
|
( ) Drogas |
|
( ) Suicidio |
|
( ) Intento de suicidio |
|
( ) Depresión |
|
( ) Esquizofrenia |
|
( ) Fobias |
|
( ) Retraso mental |
|
( ) Otra/s |
|
Describa brevemente como son sus hábitos alimenticios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ha padecido algún Trastorno Alimenticio: Sí ( ) No ( )
¿Cuál/es?_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Describa brevemente cómo son sus hábitos de sueño:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Práctica algún deporte?, ¿Cuál (es) y cuántas horas del día lo realiza?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ¿Realiza alguna actividad recreativa o pasatiempo? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál (es)?
...