TERAPIA CONDUCTUAL

ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA TRATAR NIÑOS CON RETRASO MENTAL

Los enfoques psicológicos del tratamiento de la deficiencia mental se han modificado en este siglo del mismo modo que la psicología clínica ha cambiado su perspectiva del tratamiento de los problemas psicológicos. La concepción y el tratamiento de la deficiencia mental en la primera mitad del siglo estuvo claramente influenciada por el psicoanálisis. La falta de metodología y técnicas eficaces derivadas del modelo psicoanalítico, provocó que algunos profesionales comenzaran a romper con esa perspectiva e iniciaran un acercamiento al modelo no directivo de Carl Rogers.

El modelo psicodinámico de tratamiento comenzó a ser cuestionado en los años 50 y 60 por el nacimiento del enfoque conductual. La total ausencia de datos que demostraran la eficacia de la orientación psicoanalítica en el tratamiento de los deficientes, así como su nula influencia en desarrollar programas educacionales, descartaba su validez.

Las primeras aplicaciones de la modificación de conducta se dirigieron a los grupos de sujetos con deficiencias más graves. Fueron precisamente aquellos sujetos olvidados o difíciles para los cuales las terapias tradicionales eran menos apropiadas y eficaces. Gradualmente, la terapia conductual comenzó a trabajar con deficientes mentales ligeros y medios, y con sujetos sin ningún déficit. Inicialmente, la base de trabajo consistió en la aplicación de los principios derivados del condicionamiento operante (Análisis Conductual Aplicado). Al mismo tiempo que se incrementaba el trabajo con sujetos no deficientes, deficientes ligeros, o con dificultades de aprendizaje, se inició la preocupación por los procesos de pensamiento interno corno objetivo y mecanismo de cambio en los sujetos. De este modo comenzaron a surgir las aplicaciones cognitivas y el enfoque terapéutico cognitivo-conductual en niños (Craighead, 1982).

En España, desafortunadamente, el objetivo prioritario ha sido, y aún lo es, el atender y crear servicios mínimos de asistencia al deficiente, sin cuestionarse seriamente los modelos de trabajo y la viabilidad de los diferentes enfoques psicoeducativos posibles. La preparación inadecuada de los profesionales, la carencia de programas de trabajo, la desconfianza en la "educabilidad" de todos los deficientes mentales, la no preocupación social por este colectivo, la falta de soportes económicos, y la ausencia de experimentación en aulas e instituciones, son algunos de los factores que han determinado la deficitaria calidad actual de nuestro trabajo con los deficientes mentales.

Mientras tanto, en otros países, la metodología derivada de los principios del condicionamiento operante ha servido corno base para reformar las instituciones que atienden al deficiente mental (Thompson y Grabowski, 1 972), y esos principios se utilizan hoy mayoritariamente en los ambientes educativos. Las técnicas de la modificación de conducta han renovado la tecnología de la educación y tratamiento de los deficientes mentales, facilitando la creación de instrumentos aplicables a situaciones variadas.

Los déficits básicos de la deficiencia mental son el intelectual y el adaptativo. La modificación de conducta ha trabajado durante años para desarrollar métodos de trabajo efectivos que permitan conseguir algunas de las metas centrales de la educación y Socialización del deficiente (Robinson y Robinson, 1976). En la actualidad, la modificación de conducta engloba una multiplicidad de programas dirigidos a todos los grados de deficiencia y a prácticamente todo tipo de habilidades susceptibles de entrenamiento. La terapia más eficaz que hoy tenernos para orientar el trabajo psicológico y educativo con los deficientes mentales es, sin duda, la conductual.

Terapia conductual y deficiencia mental

La terapia conductual enfatiza las relaciones funcionales existentes entre la conducta y sus antecedentes y consecuencias ambientales. La asunción básica del enfoque conductual es que la conducta está controlada por los sucesos ambientales que rodean al sujeto. La modificación de conducta pretende rediseñar el ambiente del sujeto para moldear, mantener e incrementar patrones de conducta adaptativa (habilidades académicas, de comunicación, de autoayuda, ...), y extinguir o reducir patrones desadaptados (autoagresión, movimientos estereotipados, déficit de atención,... ).

La modificación de conducta se basa en el análisis de las interacciones entre la persona y el ambiente, que se expresa por la secuencia Antecedentes-Conducta-Consecuencias. Según que el tipo de consecuencias sea gratificante o no lo sea, y que esas consecuencias sean presentadas o retiradas de la situación, se darán distintos tipos de contingencias o patrones de relación entre los antecedentes, las conductas y las consecuencias. Las distintas contingencias posibles dan lugar a diferentes principios de la terapia conductual: reforzamiento positivo, reforzamiento negativo, extinción y castigo. Los principios de reforzamiento son aquellos que incrementan y mantienen las conductas, mientras que los de castigo son aquellos que las disminuyen o extinguen.

El modelo más influyente de enfocar conceptualmente las intervenciones terapéuticas con deficientes mentales ha sido el propuesto por Lindsiey (1964). En este modelo se plantea que no basta con especificar los déficits conductuales, sino que se debe intentar determinar cuáles son las variables que controlan funcionalmente la conducta en cuestión. La ecuación conductual propuesta por Lindsiey es: R = Sd + Sc + C

La respuesta (R)es una función de los estímulos discriminativos (Sd), de los estímulos consecuentes (Sd), y de las relaciones entre los estímulos y respuestas (Contingencias, C). Conociendo las cuatro partes de la ecuación, el terapeuta conductual cuenta con un instrumento para enfocar y evaluar las variables funcionales que determinen la conducta del deficiente mental (Wetherby y Baumeister, 1981).

Programas de modificación de conducta en los deficientes mentales severos y profundos

Previamente a la entrada de la modificación de conducta en las instituciones, la programación de los centros se dirigía a proveer a los residentes con cuidado físico básico y programas de estimulación general, adoleciendo de programas sistemáticos de entrenamiento. La introducción de la modificación de conducta en las instituciones ha servido como catalizador para modificar la perspectiva asistencial (de custodia) por otra educativa que se centra en el desarrollo del sujeto (Whitman y Scibak, 1979, 1981). En nuestro país, la gran mayoría de instituciones se mantienen en aquella fase previa de orientación asistencial e inexistencia de programas de trabajo, debido en gran parte a la ignorancia profesional de los responsables.

Las metas de la mayoría de los programas de modificación de conducta se ha centrado en incrementar conducta adaptativa de autoayuda (uso del servicio, apariencia externa, higiene oral, autoalimentación ... ), social, de lenguaje, preacadémica y de habilidades prevocacionales. También se ha centrado en desarrollar repertorios básicos de atención, imitación generalizada y seguimiento de instrucciones. Por otro lado, la terapia conductual se ha dirigido a reducir conductas inapropiadas, tales como la autoestimulación, autoagresión, rabietas, etc.

Dadas las limitaciones de espacio del presente artículo, vamos únicamente a hacer referencia de algunos programas representativos de la vasta experimentación conductual existente. Para lograr una información más detallada se pueden consultar los libros de Ellis (1979), Kozloff (1960), y Matson y McCartney (1981).

Los programas dirigidos a incrementar habilidades de autoayuda se han centrado en desarrollar habilidades de uso del servicio, y en la autoalimentación. Siguiendo a McCartney (1981), los programas de entrenamiento en el uso del servicio se pueden dividir en dos categorías: 1) procedimientos dirigidos a disminuir conductas inapropiadas en el servicio (accidentes), y 2) procedimientos para incrementar comportamiento apropiado en el servicio (habilidades de vestirse, eliminación apropiada de excrementos, .. ). Los programas dirigidos a disminuir accidentes han utilizado por lo general técnicas de castigo, aplicando algún suceso aversivo contingentemente a la conducta inapropiada. La reprimenda verbal, el costo de respuesta, el tiempo-fuera y la sobrecorrección han sido las técnicas más usadas. Los programas para incrementar habilidades de uso independiente del servicio se han dirigido a entrenar: a) aproximación al baño y servicio, b) habilidades de vestirse y desvestirse para usar el servicio, y c) realizar apropiadamente las necesidades en el retrete. La mayor parte de los dios han estudiado el reforzarmiento sistemático de conductas apropiadas de eliminación, utilizando la alabanza verbal y reforzadores materiales consumibles. La guía manual y los entrenamientos en cadena hacia delante y hacia atrás constituyen las técnicas más usadas para incrementar o establecer las habilidades de vestirse y desvestirse. Un programa ejemplar de entrenamiento rápido del uso del servicio por deficientes mentales es el desarrollado Azrin y Foxx (1 973).

Los programas que pretenden entrenar las habilidades de independencia para comer se han centrado en la utilización adecuada de los cubiertos. Para ello, se han utilizado los métodos de instrucciones verbales, guía manual, moldeamiento y restricción física. De las investigaciones realizadas resulta claro que la imitación es un método ineficaz para entrenar estas tareas en deficientes de niveles bajos, mientras que la guía física y el reforzamiento

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