CASO CLÍNICO fractura
Enviado por Jessica Yupanqui • 4 de Septiembre de 2019 • Tareas • 1.031 Palabras (5 Páginas) • 434 Visitas
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 10 años, ingresa a una Consulta de Emergencia en el área de Pensionado el día 12/07/2019, en compañía de su mamá, paciente refiere dolor en el miembro inferior derecho a causa de una caída al realizar actividad deportiva, se comunica al médico de turno para que sea valorado, el cual tramita realizar una radiografía del miembro afectado en la que se puede evidenciar una fractura y se da el diagnóstico médico de fractura supracondílea de fémur derecho, por lo que queda hospitalizado, se lo inmoviliza con férula de yeso.
Se procede a observación continua y en la prescripción médica se le administran analgésicos para aliviar el dolor.
Paracetamol 500 miligramos vía oral cada 8 horas.
Keterolaco 30 miligramos vía intramuscular Por razones necesarias.
VALORACIÓN FÍSICA
Medidas Antropométricas 13/07/2019
Talla: 1,27cm
Peso: 28kg
Signos Vitales
Presión Arterial: 120/90mmHg
Frecuencia Cardíaca: 110x’
Frecuencia Respiratoria: 24x’
Temperatura: 36,5°C
Saturación de Oxígeno: 97%
Examen Céfalo- Caudal
Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.
Cabeza y cuello
Cuero cabelludo: Limpio, sin laceraciones.
Oídos: Pabellón auricular limpio.
Ojos: Simétricos, reactivos a la luz.
Naríz: Permeable, libre de secreciones.
Boca: Labios rosados y secos.
Dientes y muelas libres de sarro.
Lengua: saburrosa.
Piel: hidratada.
Cuello: Sin adenopatías presentes.
Tórax: Simétrico, normo expansible, sin ruidos pulmonares presentes y respiración normal.
Abdomen: Blando depresible, sin dolor a la palpación.
Genitales: Íntegros, libre de secreciones.
Extremidades
Extremidades Superiores: Simétricas, sin laceraciones.
Extremidades Inferiores: Deformidad en miembro inferior derecho por fractura de fémur, enrojecimiento en la zona comprometida e intenso dolor.
PATRONES FUNCIONALES SEGÚN TEORÍA DE MARJORY GORDON
1.- Patrón Percepción de la Salud
El paciente es colaborador, refiere ser una persona sana y desea recuperarse rápido de la fractura.
2.- Patrón Nutricional Metabólico
Lleva una dieta adecuada para su edad, la talla y el peso están acordes a su I.M.C.
3.- Patrón Eliminación
Frecuencia urinaria normal de hasta unas 5 –6 veces al día, orine de buen aspecto y color. Manifiesta hacer sus deposiciones 2 veces al día.
4.- Patrón Actividad –Ejercicio
Su actividad está limitada debido a una fractura en el miembro inferior derecho y el dolor que le causa, el paciente se encuentra encamado, el personal de enfermería realiza el aseo en cama, siendo dependiente de los autocuidados de la vida diaria, excepto la alimentación.
5.- Patrón Sueño –Descanso
Problemas para conciliar el sueño debido a la inmovilidad de su miembro inferior y dolor que le causa.
6.- Patrón Cognitivo –Perceptivo
Paciente refiere dolor intenso, se muestra apático e inquieto. Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.
7.- Patrón Autopercepción–Autoconcepto
No se evidencia alteración en este dominio, vestimenta limpia, aspecto físico regular, ansioso para la recuperación.
8.- Patrón Rol –Relaciones
Fuente de apoyo familiar, sin alteración.
9.- Patrón Sexualidad –Reproducción
Sin alteraciones en este patrón.
10.- Patrón Tolerancia al estrés
Presenta cambios de humor continuo como irritabilidad en situaciones de descompensación de su salud.
11.- Patrón Valores –Creencias
Paciente refiere que toda su familia es de religión Católica.
PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS
Patrón Actividad –Ejercicio: Su actividad está limitada debido a una fractura, el paciente se encuentra encamado, el personal de enfermería realiza el aseo en cama, siendo dependiente de los autocuidados de la vida diaria, excepto la alimentación.
Patrón Sueño –Descanso: Problemas para conciliar el sueño debido a la inmovilidad de su miembro inferior derecho y dolor que le causa.
Patrón Cognitivo –Perceptivo: Paciente refiere dolor intenso, se muestra apático e inquieto.
Patrón Tolerancia al estrés: Presenta cambios de humor continuo como irritabilidad en situaciones de descompensación de su salud.
DIAGNÓSTICO- NANDA | RESULTADO - NOC | INTERVENCIONES - NIC | |||||
Dominio 3 Actividad/ Reposo | Dominio: Salud Funcional (I) | Campo: 1 Fisiológico Básico | |||||
Clase: 2 Actividad/Ejercicio | Clase: Movilidad (C) | Clase: (C) Control de inmovilidad | |||||
Etiqueta de Dx: | Etiqueta de resultado: Movilidad (0208) | Etiqueta de intervención: | |||||
Deterioro de la movilidad física | Escala: Gravemente comprometido (1) a No comprometido (5) | Inmovilización (0910) | |||||
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: | INDICADORES | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ACTIVIDADES: |
Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor, evidenciado por limitación de la amplitud de movimientos. |
| X | Administrar los analgésicos indicados para controlar la sintomatología del dolor. Toma de signos vitales. Apoyar con soporte la parte corporal afectada. Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada. Comprobar la circulación de la parte corporal afectada. Vigilar la integridad de la piel que está debajo del dispositivo de apoyo. Vigilar las prominencias óseas para evitar ulceras por presión. | ||||
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EVALUACIÓN: Se logró posterior a las acciones de enfermería, que el niño realice actividades leves con posteriores terapias para facilitar la continuidad de la marcha y actividades diarias. |
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