Caso clinico de anestesiología cirugia I

[pic 1]

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha:[pic 2]

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. AGUIRRE VARAS ODETT
2. CAMONES SANCHEZ SONIA
3. CERRO RODRIGUEZ KATHERINNE

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

[pic 3][pic 4][pic 5]

Edad                            Masculino                        Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

●          Procedente de Otuzco

●          Puérpera inmediata post cesárea (bajo anestesia epidural con catéter para control del dolor postoperatorio)

●          Tiempo operatorio de 2h.

●          No comorbilidades, No antecedentes quirúrgicos previos, No RAMS

●          Exámenes de laboratorio con valores normales

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en forma de nota.

Paciente ingresa a la Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA) y en el reporte de Anestesiólogo de quirófano refiere sangrado aproximado de 1000 cc. Recibiendo 01 paquete globular en la sala de partos. Tras este suceso sus constantes vitales se mantuvieron estables hasta 02 horas después que presentó signos vitales compatibles con shock hipovolémico por lo que el anestesiólogo le canaliza otro acceso periférico con catéter venoso n° 18 e instala una línea arterial para monitoreo continuo de presión arterial, se inicia reanimación hídrica con cristaloide (solución Hartman) 3.000 cc.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada 

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No especifican qué estudios laboratoriales se tomaron, solo indican que todos los valores se encuentran normales

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

SIGNOS VITALES:

●      PA: 110/60 mmHg

●      FC: 88 lat/min

●      FR: 16 resp/min

●      Saturación de oxígeno: 98%

ASPECTO GENERAL:

●          Despierta

●          Ventilando espontáneamente con Fio2 21%

●          Tiene una vía periférica con catéter intravenoso n°18, permeable, recibiendo NaCl 0.9 % a 30 gotas por min.

PIEL Y MUCOSAS:

●      Piel pálida ++/+++ fría

●          Llenado capilar 3 seg.

MUSCULOESQUELÉTICO:

●          Bromage 33%

02 HORAS DESPUÉS EN URPA

SIGNOS VITALES:

●      PA: 70/40 mmHg

●      FC: 115 lat/min

●      FR: 28 resp/min

●      Saturación de oxígeno con FiO2 0.28: 93%

ASPECTO GENERAL:

●          Deterioro progresivo del sensorio

●          Agitación y diaforesis

●          Abdomen tenso, poco depresible y con dolor a la palpación

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Shock hipovolémico secundario a Hemorragia postparto

La hemorragia postparto es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo. Se define como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. La hemorragia postparto precoz (HPP) es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y es generalmente la más grave y lo relacionamos con la paciente de este caso clínico ya que es una mujer que se encuentra en puerperio en fase inmediata (dentro de las primeras 24 horas tras el parto).

El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva, se debe intentar cuantificar la hemorragia así como valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la paciente.

Para ello pueden tomarse como referencia los valores de PA sistólica, que indica afección hemodinámica:

-           leve                  100-80

-           moderada         80-70

-           grave               70-50

Los síntomas que indican hemorragia también se pueden clasificar en

-           Leve: debilidad, sudor, taquicardia.

-           Moderada: palidez, oliguria.

-           Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea

Con toda esta información se llegó a la conclusión de Shock hipovolémico grado secundario a Hemorragia postparto teniendo en cuenta que el shock hipovolémico es un diagnóstico basado en las manifestaciones clínicas y los signos vitales del paciente, que puede llegar a corroborarse con los niveles de sodio bajo en orina. Estos signos vitales justamente son los que se encuentran alterados. Además es importante tomar como referencia el reporte del anestesiólogo donde menciona que la paciente había sufrido un sangrado de aproximadamente 1000 cc, por lo que se le colocó un paquete globular, dato que nos orienta a pensar que el sangrado no llegó a controlarse adecuadamente y que podría estar causando la clínica del paciente.

Además lo hemos clasificado como grado III teniendo en cuenta la clasificación ATLS donde se menciona lo siguiente:

[pic 6]

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

• Atonía uterina:

Es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las hemorragias posparto. Por lo que no se debe omitir preguntar al familiar sobre cómo han sido los partos previos y si hubo alguna complicación.

• Trastorno de la coagulación:

Representa una causa de hemorragia post parto, sin embargo, la presencia de alteraciones innatas de la coagulación ha demostrado aumentar el riesgo. Se ha documentado que en pacientes con enfermedad de Von Willebrand la incidencia de hemorragia post parto es más alta que en pacientes sin el trastorno. 

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

• Falta de exámenes de laboratorio.

• No indagar sobre antecedentes ginecológicos.

. No tener controles pre natales.

• No considerar el tipo de ASA que presenta la paciente.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta etapa?

-           Shock hipovolémico  grado III.

-           Hemorragia Postparto (Cesárea) debido a la acumulación de sangre en el útero.

-     Deterioro del sensorio.

...