Caso clinico Obsesivo-compulsivo

HISTORIA CLÍNICA

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1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.              Expediente no.

Nombre: Andrea L.

Edad: 16 años.                      Sexo: M.            Estado civil: Soltera.

Fecha de Nacimiento: 11-nov-1990.               Originario de: España. 

Teléfonos: casa: 34 917889641.                      Ocupación: Estudiante.

Escolaridad máxima: Preparatoria. 

Nivel socioeconómico: Medio.                       Religión: No especificada.

Persona o institución que lo refiere: Médico de cabecera.

Nombre del responsable legal: V. M.

Fecha de elaboración: Octubre 2006.

1. MOTIVO DE CONSULTA.

Acude de manera: Voluntaria.

Por presentar: Traída por su madre a consulta por iniciativa de la niña. Dice tener muchas manías, hace muchas cosas sin saber por qué y sin poder parar, piensa que el dejar de hacerlas puede traer consecuencias muy malas para ella, familiares, amigas o para cualquiera que se relacione con ella.

Padecimiento actual. Cuadro clínico. Caracterizado por: Angustia, Ideas repetitivas, Ansiedad, Confusión, Conductas repetitivas “Rituales”, Temblores en piernas y manos, Sudoración, Palpitaciones, Dolores de estómago y de espalda.

Que inicia aproximadamente en: No específica.

De manera: Súbita.

De características: Intenso y recurrente.

Aparentemente desencadenado por: Preocupación a que “cosas malas” van a pasar.

Que ocasiona: Cognitivo; dificultad para concentrarse, ideas obsesivas y repetitias. Fisiológico; temblores, palpitaciones, sudor. Motor; hacer cosas sin una finalidad concreta de forma totalmente obsesiva. Emocionales: Temor, Inseguridad.

Evolución: El problema radica en que no sabe por qué realiza continuamente esas cosas tan raras de una forma totalmente compulsiva pero sobre todo es que no puede dejar de hacerlo (subir/bajar pantalones; andar/parar cuando va por la calle quedándose parada porque si sigue andando puede ocurrir algo malo; subir/bajar del autobús hasta que le gritan los compañeros y no le queda más remedio que subir; poner/quitar cualquier objeto, coger/dejar un folio para escribir en él, abrir/cerrar su armario sin saber qué ropa coger para ponerse, encender/apagar la luz de su habitación, encender/apagar el ordenador.) si no lo hace puede ocurrir cualquier catástrofe, una muerte, que sus amigas no le hablen o le hablen menos, suspender, que no le salgan bien los ejercicios o los exámenes, que le ocurra algo a la hermana, a los padres, a ella, a las amigas, a cualquiera.

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades previas: Enfermedades normales de la infancia. (Nada en particular).

Traumatismos craneoencefálicos: No específica.

Pérdida del conocimiento: No específica.

Crisis convulsivas: No específica. 

Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana,  cocaína, estimulantes, sedantes, hipnóticos, otros.): No se presenta abuso de sustancias.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación: Adecuada.

Desempeño familiar: Buena relación con todos los miembros de la familia.

Desempeño social: Normal mente mantiene una buena relación con su grupo de amigas, pero comenta que en ocasiones se llega a dar conflictos a causa de que se desesperan por sus compulsiones.

Estado de ánimo habitual: Depresivo.

Niveles de estrés habitual: Alto.

Hábitos higiénicos: Adecuados.

Tipo de vida: Sedentaria.

Hábitos de sueño: Mala, debido a su compulsión por prender y apagar la luz, ya que piensa que no podrá dormir bien. A si mismo despierta antes para que el tiempo le alcance por la mañana, ya que pierde mucho, gracias a sus compulsiones. 

Manejo del tiempo libre: Usualmente pasa la mayor parte de su tiempo en casa, por temor a no poder controlar sus compulsiones en el exterior.

Antecedentes familiares.

Familiares con trastornos del comportamiento: No hay antecedentes.

Familiares con padecimientos crónicos: No hay antecedentes.

1. DINÁMICA FAMILIAR

Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

Familiograma: [pic 2][pic 3][pic 4]

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Descripción: Padres juntos, hermana menor de 7 años, siendo ella la mayor. Ambiente familiar normal. Nivel socio económico medio, se reacciona bien con su familia.

HISTORIA DEL DESARROLLO.

Embarazo: Planeado, desarrollo normal.

Parto y neonato: Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normal. 

C. esfínteres: Normal. Hacia los dos años adquiere el control total.

Lenguaje hablado: Normal. Primeras palabras y frases al año y seis meses. 

Socialización: Se relaciona bien con familia y amigas.

Conductas habituales: Poner/quitar ropa, por temor a verse mal. Andar/parar cuando va por la calle quedándose parada porque si sigue andando puede ocurrir algo malo; subir/bajar del autobús hasta que le gritan los compañeros y no le queda más remedio que subir; poner/quitar cualquier objeto, coger/dejar un folio para escribir en él, por temor a hacer las cosas mal. Encender/apagar la luz de su habitación Si no lo hace puede ocurrir cualquier catástrofe, una muerte, que sus amigas no le hablen o le hablen menos, suspender, que no le salgan bien los ejercicios o los exámenes, que le ocurra algo a su familia, a ella o amigas.

Desempeño académico: Buen desempeño académico.

Eventos significativos: No se especificó ninguna.

1. EXAMEN MENTAL.

Aspecto: Bueno, buena higiene.

Disposición: En relación al entrevistador/Terapeuta: Dispuesta.

En relación al problema: Confución y temor.

En relación a la teraia: Mente abierta, dispuesta.

Conducta motora: Normal.

Saludo: Cordial y tenso. 

Contacto visual: Adecuado.   Estilo de vestimenta: Adecuado. Vestimenta pulcra, no llamativa, ni exagerada.

Accesorios: Ausentes.

Facies: Ansiosa.

Lenguaje: Tono de voz bajo, discurso coherente, sincera, los temas tratados van en torno a sus compulsiones y como estas le afectan, así como de su familia y grupo de amigas. Utiliza el término “Mil veces”, el cual es un valor conceptual y relativo.

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