Grupos Relacionados Por El Diagnóstico (GRD)

Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)

Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) constituyen un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística), con el coste que representa su asistencia. En la actualidad se utilizan tres versiones principales de GRD.

GRD básicos los utiliza la Health Care Financing Administration (HCFA) de los Estados Unidos para el pago de la atención hospitalaria de los beneficiarios de Medicare. Los “All Patient” GRD (AP-GRD) son una ampliación de los GRD básicos, que permite describir a grupos de pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como por ejemplo a los pacientes pediátricos.

Grupos Relacionados por el Diagnóstico-Refinados (GRDR) incorporan a los AP-GRD distintos grados de severidad, basándose en las complicaciones y comorbilidades. A continuación se revisará el desarrollo de los GRD hasta la versión de los AP-GRD.

1. Origen

El diseño y desarrollo de los GRD comenzó a finales de los años sesenta en la Universidad de Yale. El motivo inicial por el cual se desarrollaron los GRD era la creación de una estructura adecuada para analizar la calidad de la asistencia médica y la utilización de los servicios en el entorno hospitalario.

La primera aplicación a gran escala de los GRD fue a finales de los años setenta en el Estado de Nueva Jersey. El Departamento de Sanidad del Estado de Nueva Jersey utilizó los GRD como base para un sistema de pago prospectivo en el cual se reembolsaba a los hospitales una cantidad fija específica para cada GRD y por cada paciente tratado.

En 1982 la Tax Equity and Fiscal Responsability Act modificó la sección 223 sobre los límites de reembolso de gastos hospitalarios de Medicare para incluir una corrección según la casuística de los hospitales y basada en los GRD. En 1983 el Congreso modificó la Social Security Act (Ley de Seguridad Social) para dar cabida a un sistema nacional de pago prospectivo a los hospitales, basado en los GRD y para todos los pacientes de Medicare.

La evolución de los GRD y su uso como unidad básica de pago en el sistema de financiación hospitalaria de Medicare es el reconocimiento del papel fundamental que juega el case mix o la casuística de un hospital a la hora de determinar sus costes. Anteriormente se habían utilizado otras características del hospital tales como su acreditación docente o el número de camas para intentar explicar las importantes diferencias de coste observadas entre distintos hospitales. Sin embargo, dichas características no explicaban adecuadamente el impacto de la casuística en los costes del hospital.Los hospitales habían intentado frecuentemente justificar unos costes más altos alegando que trataban a un conjunto de pacientes más complejos. El argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban “más enfermos”. A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que un case mix más complejo se acompañaba de mayores costes, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición precisa. El desarrollo de los GRD proporcionó el primer sistema operativo para definir y medir la complejidad del case mix de un hospital.

2. El concepto de “complejidad del case mix”

El concepto de “complejidad de la casuística” parece muy sencillo a primera vista. Sin embargo, los médicos, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración sanitaria han asociado distintos significados a este concepto, dependiendo de sus experiencias previas y sus objetivos. El término de complejidad del case mix se ha utilizado para referirse a un conjunto interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación médica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos atributos tiene un significado muy preciso que describe un aspecto particular del case mix de un hospital.

La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o índice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.

El pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad, incluyendo la posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de recaída y la estimación del tiempo de supervivencia.

La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atención médica que representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrón sintomático claro, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y técnicamente difíciles, y enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisión continuados.

Necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en términos de gravedad de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica inmediata o continuada.

Intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos, terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad determinada.

Cuando los médicos utilizan el concepto “complejidad de la casuística”, se están refiriendo a uno o a varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una mayor complejidad del case mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronóstico o una mayor necesidad de actuación asistencial. Por lo tanto, desde un punto de vista médico, la complejidad del case mix hace referencia a la situación de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia médica.

Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración sanitaria suelen utilizar el concepto de complejidad del case mix para indicar que los pacientes tratados precisan de más recursos, lo que se traduce en un coste más alto de la asistencia médica. Por lo tanto, desde el punto de vista de los directivos y administradores, la complejidad del case mix refleja la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institución.

Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case mix están a menudo muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes. Por ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal están gravemente enfermos y tienen un mal pronóstico, pero precisan de pocos recursos hospitalarios más allá de unos cuidados de enfermería básicos. Ningún sistema de medición de la complejidad del case mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casuística.

En tiempos pasados ha habido confusión con respecto al uso e interpretación de los GRD puesto que el aspecto de la complejidad del case mix medido por los GRD no se había entendido bien. La finalidad de los GRD es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y costes asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto, un hospital que tenga una casuística más compleja, desde el punto de vista de los GRD, significa que el hospital trata a pacientes que precisan de más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica.

3. Clasificación de los pacientes

Como la finalidad de los GRD es relacionar la casuística de un hospital con el consumo de recursos, ha sido necesario desarrollar un sistema operativo que determine el tipo de pacientes tratados y que relacione cada tipo de pacientes con los recursos que consumen. Así como reconocemos que cada paciente es único, los grupos de pacientes tienen sin embargo atributos comunes demográficos, diagnósticos y terapéuticos que determinan su intensidad de consumo de recursos.

Mediante el desarrollo de grupos de pacientes clínicamente similares y con una intensidad de recursos parecida, podemos distribuir a los pacientes en grupos significativos. Más aún, si estos grupos de pacientes cubrieran toda la gama de pacientes en hospitalización, entonces en conjunto formarían un sistema de clasificación de pacientes que podría proporcionar una herramienta para establecer y medir la complejidad de la casuística de un hospital. Los GRD se desarrollaron, por tanto, como un sistema de clasificación de pacientes formado por grupos de pacientes similares, tanto en términos clínicos como de consumo de recursos hospitalarios.

Durante el proceso de desarrollo del sistema de clasificación de pacientes en GRD, se investigaron diversos enfoques alternativos para la construcción de estos grupos de pacientes.

Inicialmente, se utilizó un enfoque “normativo” en el que los médicos definían los GRD a partir de características de los pacientes que consideraban importantes para determinar la intensidad de consumo de recursos. En estas definiciones se incluían un gran número de especificaciones para las cuales se precisaba de información que no siempre se puede obtener a través del sistema de información médica del hospital.

Si toda la gama de pacientes se clasificara de esta manera, al final se obtendrían miles de GRD, la mayoría de los cuales corresponderían a pacientes poco frecuentes de encontrar en un hospital típico. Por tanto se hizo evidente que el proceso de definición de los GRD se podría facilitar examinando los datos de hospitales de agudos

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