Anemia Megaloblastica Caso Clinico

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 56 años quien consulta por cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en ataxia, polineuropatía, pérdida del sabor de los alimentos, deposiciones diarreicas y mareo. Al examen físico se encuentra una marcha atáxica, alteraciones sensitivas principalmente en miembros inferiores, lengua lisa y brillante. Se toman diferentes exámenes entre ellos un hemograma con hemoglobina de 10 g/dl., hematocrito de 30% y un frote periférico que reportó anemia macrocítica hipocrómica. Ha sido portador crónico de Helicobacter Pylori y ha padecido otras infecciones intestinales.

ETAPA METABOLICA

CAUSA DE DEFICIENCIA DE VIT. B-12

Ingesta: se obtiene cobalamina de alimento animal y entra unida a proteínas animales.

Causas: Vegetarianismo estricto sin suplementación de vitaminas.

Boca/ esófago: las glándulas salivales secretan proteína R

Estómago

1. Pépsina y HCl: Separan cobalamina de proteína animal y producen cobalamina libre.

2. Proteína R: Mayor producción, unión a cobalamina

3. Factor intrínseco: Aún no se une a la proteína por tener mayor afinidad que proteína R.

Aclorhidria

Ausencia de factor intrínseco secundario a:

Gastrectomía

Anemia Perniciosa

Duodeno/ yeyuno:

1. Secreción de más complejos cobalamina- proteína R por vesícula biliar.

2. Secreción de proteasas que separan cobalamina de proteína R por páncreas.

3. Cobalamina libre se une a factor intrínseco.

Falla pancreática exocrina que lleva a la no producción de cobalamina libre.

Proliferación bacteriana y parásitos aumentados, que consumen cobalamina.

Íleon: Complejo cobalamina- factor intrínseco se unen alreceptor en la membrana de células mucosas, las cuales los separan, posteriormente la cobalamina se une a sus transportadores (TCI, TCII, TCIII)

Resección ileal.

Defecto del receptor de mucosa.

Sistémica: transporte sistémico vía porta

Deficiencia congénita de transportadores, especialmente TCII.

Célula: Entra por endocitosis y se metaboliza por enzimas intracelulares, formando 2 coenzimas.

Deficiencia congénita de enzimas intracelulares.

DISCUSIÓN DEL CASO

1) Describa los pasos del metabolismo normal de la vitamina B12 y folatos en nuestro organismo:

VITAMINA B12

ABSORCIÓN

De acuerdo a investigaciones médicas, cuando la vitamina B12 entra al cuerpo, forma un compuesto con el factor intrínseco segregado por las células parietales (grandes células de las glándulas pépticas) en la mucosa gástrica (membrana mucosa) del estómago, antes de ser absorbida por los receptores en el íleon (parte baja) del intestino delgado en presencia de iones de calcio. Teóricamente, si nuestro estómago funciona normalmente y hemos tomado una pequeña cantidad de iones de calcio, entonces nuestros cuerpos absorberán toda la vitamina B12 contenida en cualquier comida, asegurando así que no ocurrirá una deficiencia de B12.

TRANSPORTE

Dentro de un entereocito esta vitamina se une a una proteína transportadora llamada “transcobalamina 2”. El complejo es liberado al torrente sanguíneo por el polo basolateral de la célula entérica y circulara hasta ser reconocida en los diferentes órganos de la economía. La captación de B12 unida a trascobalamina 2 sera mayor en aquellos tejidos con alto recambio celular.

ALAMCENAMIENTO

Lahidroxicobalamina y la cianocobalamina (vitamina B12) son formas no fisiológicas de la cobalamina; en el organismo se transforman de forma espontánea en metil y 5' desoxiadenosil que son las formas fisiológicamente activas o coenzimas de la vitamina B12. La cianocobalamina por exposición a la luz y a los agentes reductores pasa rápidamente a la forma de hidroxicobalamina.4

La mayor parte de la vitamina B12 de las células y el hígado se encuentra en las mitocondrias en forma de 5' desoxiadenosilcobalamina, mientras que la metilcobalamina es la principal forma de cobalamina en el plasma, aunque pequeñas cantidades de esta coenzima se pueden encontrar en las células.

EXCRECIÓN

La bilis es la principal vía de excreción de la Vitamina B12. Las dos terceras partes de la Vitamina B12 se excretan por vía biliar y se reabsorben luego por la mucosa ileal, formándose de este modo un ciclo enterohepático. El resto es eliminado por las materias fecales, pudiendo aumentar la cantidad de Vitamina B12 en las mismas por la descamación de las células epiteliales del tubo digestivo y también por la síntesis efectuada por las bacterias presentes en el colon.

En condiciones normales, la excreción de Vitamina B12 por la orina es muy escasa. Al aumentar progresivamente las dosis administradas, la filtración glomerular se torna cada vez más importante.

FOLATOS, ACIDO FOLICO O VITAMINA B9

ABSROCION

Debido a que los alimentos contienen folatos en forma de poliglutamatos, previamente a su absorción debe ser hidrolizado a monoglutamato catalizada por la enzima folato hidrolasa que se encuentra en el cepillo de la mucosa intestinal y luegoel metil-tetrahidrofolato es rápidamente absorbida por los enterocitos del yeyuno.

TRANSPORTE

El THF es transportado por la sangre en su mayoría en forma libre. Una porción sin embargo se une a la albumina y a otras proteínas plasmáticas. Desde allí será captado ampliamente por todos los tejidos en especial en aquellos con algo índice mitótico.

ALMACENAMIENTO

Se almacena en el hígado. Las reservas de folatos son pequeñas y en condiciones de balance negativo, o sea, cuando se utiliza más de lo que se incorpora, se produce el déficit en un plazo no mayor de los 3 a 4 meses.

EXCRECION

La eliminación de la vitamina se produce mediante la excreción urinaria de ácido fólico intacto y de productos de su catabolismo y por excreción fecal. Puede ser eliminado por hemodiálisis.

2) Describa cómo se relaciona el metabolismo de la vitamina B12 y el ácido fólico:

Se relacionan en que la cobalamina es aceptora de grupo metilo de ácido N-5 metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato este es dador de grupo metilo hacia la homocisteina para formar metionina, Los alimentos contienen folatos en forma de poliglutamatos, por lo cual para su absorción deben ser hidrolizados a monoglutamato, reacción catalizada por la enzima folato hidrolasa de la mucosa intestinal, se produce metil THF.

El THF interviene en la síntesis de ADN, y en la metilación para formar metionina y está en íntima relación con la vitamina B12 debido a que ésta es cofactor de la metionina sintasa que cataliza la formación de THF a partir de N5- metil THF.

En conclusión se relacionan en el thf.

3) ¿En qué consiste la trampa de folatos?

Para comprender en quéconsiste la trampa de folatos se debe tener claro que la función de la vitamina B12 va totalmente ligada a los compuestos denominados “folatos”, por lo cual es imposible considerarla independiente de los mismos. Cabe destacar que una deficiencia de cualquiera de los dos, se manifestará con los mismos síntomas y signos; esto debido a que la vitamina B12 o también denominada “cobaltamina”, tiene dos funciones importantes; una, actuar como cofactor en la metilación de la homocisteína a metionina por el metilTHF (tetrahidrofolato); y dos, en la conversión de la metilmanolilCoA a succinil CoA; en las cuales el THF es uno de los principales protagonistas.

Resultando así de la carencia de vitamina B12 un déficit de la síntesis de THF con el consiguiente defecto en:

Relación con el ADN:

La síntesis de timidina (base pirimidínica) y la síntesis alterada del DNA; ya que produce una disminución en la síntesis del tetrahidrofolato (THF) N5-10-metileno, coenzima necesaria en la conversión del uridilato a timidilato, una pirimidina componente del ADN, lo que acarrea un déficit en la síntesis del mismo. La evidencia disponible indica que en el déficit de folatos los pasos en la síntesis del ADN son normales, pero con un aumento de copias erróneas de ADN. Normalmente, los monofosfatos de nucleósidos se interconvierten a disfosfatos y trifosfatos por medio de cinasas que usan ATP como donante de fosforilo:

UMP + ATP→ UDP + ADP

UDP + ATP→ UTP + ADP

El dUMP (uridilato) se convierte a dUTP a una velocidad que excede a la capacidad de la enzima UTP pirofosfatasa para convertir el dUTP en dUMP, precursor de dTMP(timidilato). Como resultado el dUTP se acumula y el timidilato disminuye. El ADN polimerasa no puede hacer la distinción entre el residuo del uridilato y el residuo del timidilato donde el uridilato se une erróneamente al ADN. El mecanismo corrector del ADN debe retirar el residuo de uridilato y sustituirlo con timidilato. Este mecanismo de corrección puede ser prolongado debido a un dTTP disminuido.

Relación neurológica:

El descenso de la metionina se cree que es la causa de los trastornos neurológicos por alteración de la mielina y desmielinización; ya que es un precursor de la SAM (adenosilmetionina) necesaria para el mantenimiento de la mielina, por lo tanto su disminución de la conversión de homocisteina en metionina, puede ser responsable de complicaciones neurológicas, como la mencionada anteriormente. (En relacion; véase figura 3)

Relación a nivel de la mitocondria:

Y en la mitocondria la falta de conversión de metilmanolilCoA a succinil-CoA,

...